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中图分类号：R197文献标识码： B文章编号： 1814-8824(2007)-7-0022-04� 关键词 新型农村合作医疗�� 党的十六大报告明确提出统筹城乡经济社会发展，建设现代农业，发展农村经济，增加农民收人是全面建设小康社会的重大任务。党的十六届三中全会总结形成了统筹城乡发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展，统筹国内发展与对外开放的新的发展观，强调要深化农村卫生体制改革，建立新型农村合作医疗制度。因此，建立新型农村合作医疗制度，正是党中央着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会的协调发展，为切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平而作出的重大决策和采取的重大措施。�
1 准确把握新型农村合作医疗的新特点�
新型农村合作医疗制度与以往集资医疗有很大差别，它是由政府组织引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗考虑了合作医疗的自主性与互助性，强调必须坚持农民自愿参加原则；考虑了农村经济基础和农民承受能力，强调政府的资金扶持和引导；考虑了统筹资金的有限性和农民因病致贫，因病返贫的情况，强调主要“保大”适当“保小”的方针；考虑了统筹资金抗风险和监管的需要，强调一般以县为统筹单位，以提高互助共济能力；考虑了合作医疗工作的复杂性和艰巨性，强调起步阶段政府的组织、引导和监管作用；考虑了贫困农民的特殊情况，强调与医疗救助和扶贫开发相结合。�
具体讲，它有以下几个方面的创新和发展：�
一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年人均10元给予补助，进一步完善了个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。�
二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊和小病上，即“保小不保大”或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的大额医药费或住院费用进行补助，保障水平明显提高。�
三是提高了统筹层次。改变了过去以乡村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力。�
四是明确了农民自愿参加原则，赋予了农民知情权和监督权，提高了制度的公开、公平和公正性。�
五是建立医疗救助制度。通过民政和扶贫部门，资助贫困农民参加新型农村合作医疗。�
2 全县开展新型农村合作医疗的总体情况�
铜梁县位于渝西北，辐员面积1334平方公里，辖33个乡镇，571个行政村，人口80.64万，其中农业人口70万。全县有县直医疗卫生单位7个，乡镇卫生院34个，村卫生室500个，个体诊所65个。卫生系统在职职工2010人。乡村医生693人。�
作为全国第一批新型农村合作医疗工作试点县,我县新型农村合作医疗实行“县办县管”形式，以住院补偿为主，兼顾门诊补偿的办法。从2003年在巴川、旧县等10个乡镇进行新型农村合作医疗试点，参合人数为19.06万人，占全县总农业人口的27.62%；2004年扩大到14个乡镇，全县参加新型农村合作医疗的农民达到28.4万人，占全县总农业人口的42%，常驻农业人口的58.76%；2005年在全县33个乡镇全面推开，参合农民达51.23万（包括民政、计生为农民缴款的1.45万人），占全县总农业人口的76.17%，居全市第一位。2003年至2006年9月止，全县新型农村合作医疗到位资金2678.47万元，享受新型农村合作医疗补偿共计32.71万人次，补偿总金额达1707.19万元。�
3 主要做法和取得的效果�
3.1 切实加强领导，层层落实责任 为加强新型农村合作医疗工作的领导，县成立了新型农村合作医疗管理委员会，由县委分管副书记任主任，县委宣传部长（常委）、县政府分管副县长、县人大、县政协联系领导为副主任，县府办、卫生局、纪委监察局、财政局、计委、民政局、人口与计生委、审计局、农办、广电局等部门的主要负责人为成员。委员会下设办公室，由卫生局局长兼任办公室主任，从县财政局、县人民医院、县中医院和乡镇卫生院抽调7名同志作为办公室工作人员，具体负责项目的日常工作。2006年县财政落实了新型农村合作医疗工作经费41万元。县政府先后制发了《铜梁县新型农村合作医疗实施方案》和《关于调整新型农村合作医疗经费补偿办法等有关问题的通知》等8个文件。县政府年年召开新型农村合作医疗专题会，安排部署全县新型农村合作医疗各项工作，并与各试点乡镇签订了目标管理责任书，下达新型农村合作医疗目标任务。各试点乡镇也成立了相应的领导机构，落实了专（兼职工作人员，制定了具体的工作措施，与各村委会签订目标管理责任书，层层落实了任务。同时，县委、县政府多次召开部门协调会，县委、县政府的主要领导和分管领导，县人大、县政协的联系领导多次深入到试点乡镇，与乡镇干部和村民代表面对面座谈，了解和督促新型农村合作医疗工作进度，促进了我县新型农村合作医疗工作的顺利开展。�
3.2 制定配套措施，强化工作管理 县合作医疗管理委员会办公室制定了《铜梁县新型农村合作医疗基线调查方案》，从乡镇卫生院抽调了15名卫生专业技术人员组成基线调查组，对1400个对象进行了问卷调查，掌握了全县平均门诊就诊率、人均门诊费用、平均住院率、人均住院天数等相关数据，为全县新型农村合作医疗实施方案的制定提供了可靠依据。为强化新型农村合作医疗的管理，规范医疗行为，县合作医疗管理委员会办公室先后制订了《铜梁县新型农村合作医疗管理制度》、《铜梁县新型农村合作医疗基本用药目录》、《铜梁县新型农村合作医疗补偿诊疗项目、医疗设施范围和支付标准》、《关于确定新型农村合作医疗定点医疗机构的通知》、《铜梁县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《关于实行新型农村合作医疗计算机网络审报及有关问题的通知》、《关于加强新型农村合作医疗就医、医疗服务和补偿审报管理工作的通知》、《关于规范新型农村合作医疗财政票据使用和管理的通知》等一系列配套文件，并下发到各乡镇及有关单位执行。县卫生局也多次召开院长会，并与各试点乡镇卫生院院长签订了《新型农村合作医疗目标管理责任书》，落实乡镇卫生院的管理责任和工作任务。确定了重庆医科大学第一附属医院等市级定点医疗机构19个，县人民医院等县级定点医疗机构4个，巴川中心卫生院等乡镇级定点医疗机构33个。对各医疗机构的分管领导和处方审查员进行了7次专题培训。确定了528个有条件的村卫生室为定点村卫生室，方便了群众就近就医，深受群众欢迎。同时，县委、县政府分管领导、县人大、县政协联系领导经常深入各试点乡镇，检查乡镇机构建立、人员落实、政策宣传、经费筹集等工作和各定点医院医疗卫生工作的开展情况，确保了乡镇各项工作措施的落实到位。�
3.3 加大宣传力度，营造舆论氛围 我县坚持把宣传工作摆在了重要位置。3年来，县合作医疗管理委员会办公室制发了《铜梁县新型农村合作医疗宣传提纲》28万余份、《铜梁县新型农村合作医疗宣传问答》各15万余份，制作了《新型农村合作医疗铸起农民健康保障》电视专题片下发到各乡镇、村、社及农户，还通过会议、报刊、专栏、电视等进行广泛的宣传动员，为新型农村合作医疗的开展创造良好的舆论氛围。县合作医疗管理委员会办公室还认真收集全县新型农村合作医疗的工作进度、各地的工作经验、典型事例等情况，编印《项目工作简讯》共 28期。同时，各试点乡镇还通过层层召开各种会议、书写宣传标语、办专栏、举办街头咨询、乡镇干部走村入户等形式进行广泛宣传，逐户动员，向群众广泛宣传实施新型农村合作医疗的目的、意义和参与者的职责、权利、义务，以及新型农村合作医疗的补偿范围、补偿程序等，提高了试点乡镇群众的参与积极性。�
3.4 积极筹措资金，加强基金管理 按照新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则，农民个人每人每年缴纳10元，其中农村“五保户”、特困户和享受定补的优抚对象（1―6级伤残军人除外）由县民政局解决；独生子女户中中年丧子户、计生手术并发症户由县人口和计生委解决。2003年至2005年中央财政及市、县每人补助20元，2006年增加至35元。�
严格对新型农村合作医疗基金进行了管理。一是做到了专户存储。县财政局在县农村信用合作联社开设新型农村合作医疗财政专户，县合管办设立支出账户，各乡镇筹集的所有新型农村合作医疗入保金和各级财政配套资金全部直接存入财政专户，只有县合管办的审核补偿金从支出账户中列支，做到了收支两条线。二是县财政加强了合作医疗基金的管理。去年底以前，合作医疗补偿拨款是医院按月结算，县合管办审核签字后，直接拨付到医院。去年1月起，改为县合管办审核签字后，交县财政局复核后，由县财政局拨款。三是合作医疗基金和县合管办工作经费分户管理。以前县合管办没有工作经费，靠借钱维持工作运转，实行的是分账管理。去年1月起，县合管办协调县核算中心，把县合管办工作经费纳入到核算中心集中管理。四是县财政局委派一名专职会计到县新型农村合作医疗管理委员会办公室，具体负责财务管理和账务处理，对农民补偿支出和办公室工作经费支出分别实行专账管理。五是县新型农村合作医疗管理委员会办公室定期到定点医疗机构对其审核兑付农民医药费补偿的手续进行复审。�
3.5 适时调整政策，群众得到实惠 在2005年的补偿政策中，我们一是降低了起报线，提高了补偿比例。市、县、乡起报线分别由300元、500元、800元调整为100元、300元和500元；补偿比例在原来的基础上提高10%。二是使用重庆市乡村基本用药目录，对乡村两级基本药物目录进行了适当调整。三是实行了大病救助政策。为及时兑付新型农村合作医疗补偿金，我县在定点乡镇卫生院和村卫生室采取了门诊就诊医疗费用直接补偿给病人；县、乡两级定点医疗机构住院医疗费用出院就地报账；市级医疗机构住院医疗费用在县合作医疗管理委员会办公室审核报销的办法，县合作医疗管理委员会办公室人员每月定期到乡镇卫生院审核办理补偿经费转账手续，方便群众，快捷兑付，优质服务，提高了群众对新型农村合作医疗的信任度。到去年9月止，全县享受新型农村合作医疗补偿共计32.71万人次，补偿总金额达1707.19万元。享受大病救助补偿258人，补偿金额100.46万元。个人最高补偿额达到35727元。住院基金使用率2003―2004年为56.34%，2005年为81.03%，2006年1―9月达到98.09%，真正让老百姓得到了实惠。新型农村合作医疗的实施对解决农民看不起病和因病致贫、因病返贫起到了重要作用。巴川镇鱼溅村曹某因风湿性心脏病在三医大新桥医院手术治疗后享受个人补偿额达19403元。旧县镇石坝村四社申某因脑胶质瘤先后在重庆市肿瘤医院、旧县中心卫生院5次住院治疗，用去医药费11.33万元，在获得新型农村合作医疗补偿2259元的基础上，于今年初获大病救助补偿金33468元，当他的妻子从县合管办领导手中接过33468元大病救助补偿金时，眼含泪花，激动地说：“这笔补偿金缓解了我们一家的困难，感谢党和政府，感谢合作医疗政策，感谢您们！”这种享受新型农村合作医疗补偿后，感谢党和政府的新型农村合作医疗政策的事例已不是什么新鲜事。�
3.6 实现信息管理，进行网络核算 县领导非常重视和支持该项工作，为用较少的钱办较多的事，要求他们严格按照政府公开招标采构程序实行招标采购电脑等设备。分别于2004年12月9日和12月13日由县招标办组织了公开招标。随后及时进行了合作医疗中心机房建设、相关人员培训、入保信息的导入与核对、电信宽带接入、微机和软件的安装调试等一系列工作。2005年3月完成14个乡镇和县级定点医疗机构与县合管中心的网络建设和信息管理系统安装， 5月1日起正式实行网络核算，10月份又按照卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》（卫办农卫发［2005］108号）要求进行了管理系统软件升级，并接通了全县所有定点医疗机构（不含村卫生室）。目前，信息管理系统运行正常，实现了网络核算、文件传输，提高了工作效率和审核的精确度。为了提高全县新型农村合作医疗经办机构的业务水平，县合管办先后举办了乡镇分管领导及合管办人员、乡镇卫生院长和定点医疗机构审报人员培训会7期，达239人次。分别对新型农村合作医疗的相关政策、业务规范、管理制度以及网络管理系统的使用进行了系统培训，提高了管理及经办人员业务水平，使全县新型农村合作医疗管理网络更加健全，管理更加规范，监督更加到位，工作更加有力。�
3.7 强化监督管理，严格考核奖惩 为强化新型农村合作医疗工作的监督管理，县和各试点乡镇均成立了新型农村合作医疗监督小组，并认真履行职责。县级监督小组对各乡镇新型农村合作医疗工作进度、资金及时入账情况、补偿程序、补偿范围、补偿比例、补偿公示等情况均进行了监督检查，并把监督结果作为目标考核的重要内容。县合管委每年对各乡镇参合任务的完成、日常的监督管理、定点医疗机构服务的提供等情况进行综合考核，对工作完成好的乡镇和部门给予表彰奖励，对工作差的乡镇给予通报批评，强化了乡镇和部门的责任意识。县合管办定期和不定期的深入到各定点医疗机构，对其在服务提供中的补偿程序执行情况、医务人员有无弄虚作假、有无违返医疗常规乱检查和乱用药损害群众利益、补偿公示情况等等进行抽查，发现问题及时处理。2003年以来，共查处弄虚作假骗取新型农村合作医疗补偿事件1例，审核查处医务人员违背医疗常规以乱检查、乱用药和超剂量用药等方式套取合作医疗补偿的单位有24个，184例，给责任人行政处分1人，收回及扣拨违规补偿金2.52万元，确保了基金安全。�4 新型农村合作医疗试
4 新型农村合作医疗试点中存在的问题�
农村新型合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、构建和谐社会和实现五个统筹发展具有深远的意义。我县新型农村合作医疗举办以来，对解决困难群众看病难问题起到了重要作用，受到广大农民群众的衷心拥护。但这项惠及农村人口的政策，仍存在一些制度设计上的缺陷和面临一些问题。�
4.1 以大病为主的医疗保障政策值得再推敲�
4.1.1 新型合作医疗基于大数概率的大病保险，政策方向以大病为主，主要补助大额医疗费用或住院费用。以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”很可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。�
4.1.2 现行筹资水平难以为农民提供有效的大病医疗保障。合作医疗的筹资总水平才人均35元，用每人每年35元的合作医疗基金还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足成为合作医疗的软肋。即使是针对大病救助，在很多情况下农民仍然无力支付看病的费用。�
4.1.3 保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。此外，大病为主的保障方式易导致“小病大医”的道德风险。�
4.2 筹资困难和运行管理费用过高�
4.2.1 合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年合作医疗都需要基层干部挨家挨户的筹资，筹资成本相当高。在一些乡镇，为了达到上级规定的参合率，合作医疗参合率达标甚至是一个一个动员出来的。同时由于历史上存在诸多以“合作”为名目的乱收费等原因，造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理，加上一些乡镇干部本身素质不高，政策宣传不透，导致筹资困难程度增加。�
4.2.2 合作医疗管理成本高，相关费用开支难以有效落实。新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、报销费用，表面看来，统筹层次已经很低了。但实际情况却是，农村农民居住相当分散，合作医疗经办机构面对千家万户，居民健康状况差异很大且记录有限，卫生部门在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。同时，作为组织者，各级政府都要成立一套相应的管理机构，县里设立农村合作医疗管理办公室（是挂靠于县卫生局的事业单位），各乡（镇）成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县、乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。迫于无法安排这部分经费，政府通过种种方式将其转嫁给卫生部门，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。�
4.3 新型农村合作医疗没有照顾到日愈壮大的农村流动人口 当前，越来越多的农村人口流入城市，这是促进经济增长的重要因素。但是，从农村来到城市的移民正处在一个医疗保险的真空地带。由于没有正式户籍，他们没有资格参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病，或者如果他们在务工城市就医，那他们就得承担合作医疗只予以报销很少一部分或不报销医疗费用的风险。�
4.4 住院补偿比例仍然较低 农民看不起病和因病致贫已成为当前农村致富的最大障碍之一。新型农村合作医疗的主要目的就是以大病统筹为主，解决农民看病难问题，但补偿比例仍然较低。如我县名义上报销30%以上，实际上去掉检查费用及一些不属于基本药物目录范围内的药费，再减去起报线内金额，农民实际报销比例约占总医药费发生额的20%左右。以小林乡为例，该乡小林村二社王某因病到重庆市医院住院治疗共花去医药费用12396.87元，实际补偿1764.50元。这么低的报销比例不能起到从根本上解决农民因病致贫、因病返贫问题的作用。�
4.5 基本用药目录面太窄 开展农村合作医疗以来，县里先后印发了两批用药目录，后来又补充了少量用药目录，但药品数量极其有限，通常只涉及常见病的常见药品，对价格稍贵，效果较好的药品涉及很少。因此，在补偿住院费用时，去除基本药物目录外的药品，则发生总金额较少，相应群众报销比例较少。�
4.6 卫生服务与监督管理没有跟上 作为农村合作医疗第一线的定点医院，其卫生服务和收费的监督管理尤为重要，甚至可以说关系到整个制度的成败。实施新型农村合作医疗以后，一些定点医疗机构过度用药、不合理治疗检查的问题比较突出，人均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，增加了农民的费用负担。导致部分群众认为不参加合作医疗花的医药费还少些，有病时宁愿到个体私人诊所买药，而贻误病情。�
4.7 管理人员队伍不稳定 县合管办虽落实了编制，但人员未到位，县合管办靠借调人员负责日常工作，由于其工作关系无法解决，导致管理人员队伍不稳定。三年来县合管办更换人员达6批次，加之医学专业人员明显不足，补偿审核力量薄弱，对定点医疗机构的监督指导更是力不从心。各乡镇合管办人员大多是临时拼凑，时常更换，新换人员对新型农村合作医疗政策不熟悉，向农民宣传解释不清楚，对合作医疗工作调查监督不到位，引发群众不满情绪。�
5 搞好我县农村新型合作医疗的对策�
针对当前我县新型农村合作医疗制度举办过程中存在的不足和问题，为了顺利推进该项工作，保证农民受益，建议采取以下措施：�
5.1 完善政策，逐步建立起比较规范的基本政策框架 根据市政府《关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见》（渝府发2005［102］号）和《重庆市新型农村合作医疗运行指导方案（试行）》（渝农合办2005［102］号）要求，我县新型农村合作医疗政策要在试点基础上，不断总结经验，完善管理制度，规范慢性非传染疾病补偿程序；完善大病救助补偿制度等，逐步形成比较规范的新型农村合作医疗政策框架。�
5.2 进一步加强领导，加大宣传力度 建立新型农村合作医疗制度是各级政府义不容辞的职责，必须高度重视，真正把这项工作当成一件大事精心组织实施。要进一步落实各乡镇、各部门的工作职责，及时到位政府补助资金。创新宣传形式和工作方法，使新型农村合作医疗做到家喻户晓，提高群众参与的积极性。�
5.3 充分发挥劳动力转移所带来的经济利益，探索医疗保险跟随保户迁移而流动的管理体制。从长远的角度来考虑，随着城乡差别的逐步弱化，应将所有农民纳入一个统一的全民医疗保险体系。�
5.4 逐步放宽用药目录限制 尽量使群众住院所花的正常药品和必需的检查费用都纳入报帐范围。�
5.5 稳步提高住院补偿比例 在保证资金不超支，略有节余的前提下，进一步提高住院补偿比例。仍以我县为例，至 2006年9月止，全县新型农村合作医疗到位资金为 2678.47万元，而全县总共只补偿了1707.19万元，报销总额才占筹资总额的 63.74%，节余太多的结果是让群众对合作医疗由欢迎到失望，挫伤群众积极性。�
5.6 深化农村卫生改革，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量 新型农村合作医疗不但要让农民有钱看病，有地方看病、方便看病，做到价格低廉，这就要与之适应的农村医疗卫生服务体系。一是要加快农村医疗卫生服务机构基础设施建设，逐步添置医疗设备。二是要提高医护人员素质和医疗服务水平。让农民“小病不出村，大病不出乡和县”，就近享受较好的和适宜的卫生服务。同时，要严把定点医院审核关，加强督查，防止“大处方”和虚报冒领补偿金的情况发生。特别是农村医疗卫生机构要更新服务规念，转变服务模式，提高服务效率，降低服务成本，积极支持新型农村合作医疗制度的健康发展。
