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【摘要】 目的 分析儿童急性特发性血小板减少性紫癜(ITP)不同治疗方案的疗效,并探讨影响其远期预后的主要因素。方法 分析2006年1月至2008年12月就诊于我院的72例儿童急性ITP患儿的不同治疗方案的近期疗效,并分析相关因素与患儿远期预后的关系。结果 ①泼尼松组显效率66.6%,有效率78.6%;无效9例(21.4%);而丙种球蛋白组(丙球组)显效率90.0%,有效率96.7%,无效1例(3.3%);丙球组的近期疗效明显优于丙球组(P0.05);④Logistic回归分析显示:患儿起病至开始治疗的时间、治疗后血小板开始上升的时间和血小板恢复正常的时间是影响预后的相关因素。 结论 对于儿童急性ITP患者应该早发现、早诊断、早治疗,特别是早期应用丙种球蛋白,可明显促进血小板的早期恢复,减少转为慢性ITP的可能性,应该作为一线治疗药物。
【关键词】 儿童;特发性血小板减少性紫癜;治疗;预后
The efficiency of different therapy on acute idiopathic or immune thrombocytopenic purpura and its relevant prognostic factors in pediatric patients
HUANG Xiao-hong .Department of Pediatrics ,Boai Hospital of Zhongshan city, Zhongshan 528400, China
【Abstract】 Objective To explore the efficiency of different therapy in pediatric patients with acute idiopathic or immune thrombocytopenic purpura (ITP) and investigate its relevant prognostic factors.Methods Data of 72 pediatric patients with acute ITP who had admitted to our hospital from January 1,2006 to December 31, 2008 were analyzed.The patients were divided into two groups: human immunoglobulin for intravenous injection (IVIG) group and prednisone (Pred) group, according to the treatment protocols which patients had accepted.We compared the early efficiency of the two therapies and analyzed its relevant prognostic factors.Results 1.The excellence rate and the effective rate in Pred group was 66.6% and 78.6%, respectively; and these in IVIG group was 90.0% and 96.7%, respectively.So the IVIG group was more efficient than the Pred group in the patients′early reaction.2.In IVIG group, time to plate elevation, time to attaining the maximum of plate and time to plate normalization were all shorter than these in Pred group, while the plate level at the 7 day of treatment was higher than it in Pred group, which exhibit the superiority of IVIG in the early evaluation of plate.3.After a median follow-up of 56 months(range: 12～70 months), a total of60 patients were cured and 12 patients converted to chronic ITP, and there was no statistic difference in the patients′prognosis (P>0.05)between the two groups.4.The logistic regression analysis demonstrated that time to accepting treatment, time to plate elevation and time to plate normalization were all associated with patients′prognosis.Conclusion In pediatric patients with acute ITP, early diagnosis and treatment were very important, especially the early use of IVIG, which could evaluate the level of plate rapidly and reduce the convert ratio of chronic ITP.
【Key words】 Pediatric;Immune thrombocytopenic purpura;Therapy ; Prognostic factor
急性特发性血小板减少性紫癜也称免疫性血小板减少性紫癜(idiopathic or immune thrombocytopenic purpura,ITP),是儿童时期最常见的出血性疾病。国外统计每年儿童ITP的发病率4.8/10万[1],国内统计显示ITP占儿童出血性疾病的25.1%。患儿临床上多以皮肤黏膜出血为症状,血常规检查可发现血小板明显减少。80%的患儿发病前2周有上呼吸道感染(尤其是病毒感染)史,少数患儿原因不明。部分急性ITP可转为慢性ITP,此类患儿常反复发作,迁延不愈,严重危害儿童的健康;而目前有关影响儿童ITP预后的因素尚不十分明确[2,3]。为了分析儿童ITP的治疗情况,并探讨相关的预后因素,本文回顾性分析了2006年1月至2008年12月于我院诊断为ITP的患儿72例,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院儿科2006年1月至2008年12月临床资料儿童急性ITP病例72例,符合张之南《血液病诊断及疗效标准》[4]。其中男40例,女32例;发病年龄介于1月至13岁之间,中位年龄64个月。患儿发病2周前有病毒感染史者58例,无明确病毒感染史者14例 。
1.2 血象及骨髓象 患者就诊时中位血小板数为32(2-78)×10�9/L,中位血红蛋白值为118(82-132)g/L,中位WBC数为8.95(3.1-22.6)×10�9/L;共65例患者进行了骨髓检查,全片巨核细胞数为中位数189(8-789)个,原始和幼稚巨核细胞比例中位值为48%(29%~86%)。根据2006年国际儿童ITP研究组(Intercontinental Children ITP Study Group,ICIS)的分级标准[5],Ⅰ级16例;Ⅱ级53例,Ⅲ级3例。
1.3 治疗情况 全部患者根据治疗方式的不同分为:单纯应用肾上腺皮质激素组(皮质激素组)42例,静脉大剂量丙种球蛋白组(丙球组)30例。具体用法为:丙种球蛋白0.4 g/(kg•d)静脉滴注×5 d,期间不使用肾上腺糖皮质激素。皮质激素组予口服泼尼松1～2 mg/(kg•d),总疗程3～4周。
1.4 疗效判定和随访 每周常规进行血常规检查2次,参照张之南《血液病诊断及疗效标准》[4]进行疗效判定:分为显效、良效、进步和无效。全部患儿随访至2009年8月,根据患者随访时的情况分为治愈组和未治愈组进行预后分析。
1.5 统计学处理 统计分析计量资料采用t检验,分类资料采用χ�2检验。按治愈与未治愈分组,分别比较两组患儿性别、年龄、起病至开始治疗时间、是否有病前感染、起病时白细胞、血红蛋白、血小板、巨核细胞数、原始及幼稚巨核细胞百分数、血小板开始上升时间、第7天血小板水平、血小板恢复正常时间之间的区别。Logistic回归对上述因素进行分析,判断影响ITP患儿预后的有关因素。统计分析采用SPSS 10.0统计软件完成。
2 结果
2.1 不同治疗组治疗前一般情况比较:两组患儿在性别、年龄、病程,治疗前血象及骨髓象等方面两组具无明显差异。
2.2 不同治疗组疗效比较 两组患者疗效比较见表1。
不同治疗组血小板开始上升,第7天血小板水平,血小板恢复正常和血小板达峰值的时间的结果统计如表2
2.3 全组患者中位随访56(12~70)个月,治愈患者60例(其中泼尼松组35例,丙球组25例),转为慢性12例;不同治疗组远期预后之间无明显差异(P>0.05)。
2.4预后因素分析 Logistic回归分析结果显示:不论何种治疗组,患儿性别、年龄、有无感染病史、起病时白细胞、血红蛋白、血小板、巨核细胞数、原始及幼稚巨核细胞百分数对预后无明显影响,而起病至开始治疗时间、血小板恢复正常的时间和血小板恢复正常时间均与患者的预后相关(具体结果见表3)。
3 讨论
在儿科血液病中,ITP是常见病和多发病,其病因与自身免疫有关。研究证实该病是由于病毒感染引起的免疫性疾病,病毒感染可引起机体免疫紊乱,产生血小板抗体,血小板破坏加速导致患儿外周血小板数量减少,而血小板恢复得越晚,患者可转变为慢性ITP的可能性越大。因此及早治疗非常必要,而早期提高血小板是关键。
在ITP的治疗中,不管是急性ITP还是慢性ITP,在行骨髓检查排除其他疾病后肾上腺糖皮质激素可作为首选,不但可以改善出血症状,而且可改善巨核细胞的成熟障碍,一般来说,泼尼松是首选之一。本组30例患儿使用常规剂量泼尼松3～4周,显效率66.6%,有效率78.6%,疗效与国内外文献一致[1-3]。
关于静脉丙球提升ITP患儿血小板的机制,目前认为是单核-巨噬系统封闭学说,即增加的血清IgG 与血小板结合的IgG 竞争单核细胞Fc受体,造成Fc受体与血小板结合力降低,从而使血小板破坏减少,其次IVIG 可抑制血小板抗体的产生,也是发挥疗效的重要机制。本项研究显示静脉丙球治疗儿童TIP,不但用药后的反应率和疗效优于常规泼尼松,而且在血小板回升时间、近期血小板升高幅度等方面明显优于泼尼松。冯永旗[6]等的研究也有类似结论。因此,静脉丙球的治疗大大降低了ITP急性期出血的危险性,当发生难以控制的出血危及生命以及需紧急手术时丙球治疗尤为适用。另外,对一些用糖皮质激素无效的急性ITP,用丙球常可收到良好的疗效。
经过对本组72例ITP患儿随访资料进行分析,结果表明ITP患儿的预后与多种因素有关。其中患儿从出现临床症状到开始治疗的时间与预后有关。就诊时间越延迟,转慢性的可能性越太。故此时间可作为判断患儿预后的因素之一。Eden[7]等也观察到类似结果,因此早期诊断、早期治疗成为改善预后的措施之一。目前常用于治疗ITP的药物有肾上腺皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂等。这些药物尤其是联合应用时可以缩短ITP患儿急性期血小板恢复正常的时间,但关于ITP治疗的疗程目前尚不明确,尤其是如果过长使用糖皮质激素可能导致患儿罹患柯兴氏综合征,影响患儿的正常生长发育,诱发或加重感染等,应当引起我们的重视。同时,笔者分析结果表明,选用何种治疗方式对患儿的远期预后无影响。另外,患者激素治疗4周时的血小板计数若尚未升至正常则提示预后不良。Robh[8]等研究289例患儿表明,治疗后的血小板数和血小板恢复正常的时间可作为预测慢性化的指标,治疗反应时间越长,慢性化的可能性大,本项研究结果与其一致。而且本项研究还发现血小板开始上升的时间也和预后有关,血小板开始上升的时间和血小板升到正常的时间越长,则提示预后越不佳,转慢性的可能性越大。
因此,对于儿童ITP患者应该早发现、早诊断、早治疗,特别是早期应用丙种球蛋白,可以及时控制出血,明显促进血小板的早期恢复,同时考虑到长期应用糖皮质激素对患儿潜在的不良影响,在治疗中应当首先考虑应用丙种球蛋白,从而最大程度地改善患儿的预后。
参 考 文 献
[1] Zeller B,Rajantie J,Hedlund-Treutiger I,et al.Childhood idiopathic thrombeytopenie purpura in the Nordic countries:epidemiology and predictors of chronic disease.Aeta Paediatr,2005,94(2):178-184.
[2] 李婉丽,郑敏翠,宋国才,等.儿童特发性血小板减少性紫癜预后影响因素分析.中国新医药杂志,2004,3(4):46-47.
[3] 马广伟,岳智慧,孙良忠,等.特发性血小板减少性紫癜预后因素分析.广东医学,2001,22(12):l 135-l 136
[4] 张之南.《血液病诊断及疗效标准》第三版.科学出版社.
[5] British Committee for Standards in Hematology General Hematology Task Force.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults,children and in pregnancy.Br J Haematol,2003,l20(4):574-596.
[6] 冯永旗.静注人血丙种球蛋白治疗儿童特发性血小板减少性紫癜疗效观察.实用医学杂志,2007,23(7):1049-1050.
[7] Eden 0B.Lileyman JS Guideline for management of idiopathic thrombocytopenic purpura Arch Dis Child,1992,67(8):1056.
[8] Robb LG,Tiedeman K.Idiopathic thrombocytopenic purpura predictors of chronic disease.Arch Dis Child,1990,65(5):502.
