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【摘要】 目的 探讨双水平气道正压(BiPAP)通气在重症哮喘合并呼吸衰竭的患者治疗中的意义。方法 回顾性分析2004年4月至2009年6月住院重症哮喘合并呼吸衰竭患者39例,治疗组23例,在常规治疗基础上使用BiPAP通气治疗;对照组16例,使用常规治疗。监测治疗组通气治疗前后临床表现及呼吸、心率、平均动脉压、动脉血气分析等指标的变化,并与对照组作比较。结果 治疗组与对照组治疗后各参数(除pH外)比较差异有显著性意义(P50 mm Hg)。其中合并慢性支气管炎25例、高血压病21例、糖尿病12例、冠心病、左心功能不全5例。治疗组25例,男17例,女8例;对照组16例,男11例,女5例。两组患者治疗前病情、病程、合并症、性别、年龄及各参数比较均无差异。
1.2 方法 患者均行如下治疗:①监护措施:24 h心率、呼吸、心电、血压、经皮血氧饱和度监测,记24 h液体出入量,根据病情监测血气分析;②一般治疗:鼻导管吸氧(流量2～6 L/min)、补液、纠正水电解质和酸碱平衡失调;合并细菌感染者,根据痰培养药敏结果行抗感染治疗;③抗炎平喘:甲泼尼龙40 mg静脉注射,1次/8 h,连续3 d,后改为甲泼尼龙20 mg,1次/d,连续3 d,同时加雾化吸入(沙丁胺醇溶液2 ml、异丙托溴胺0.5 ml、布地奈德2 ml) 3次/d,每次20 min;多索茶碱0.2/次,2次/d静脉点滴。
方法:患者仰卧,床头抬高45°根据患者的脸型选择合适的鼻(面)罩,用头带固定再与呼吸机相连接,通气模式为压力支持,设定参数为:潮气量6.0～8.0 ml/kg,频率14～18次/min,I:E>1:2,吸气时间0.8～1.2S,吸气压力 2.2 两组治疗前后监测指标变化 见表1。
2.3 治疗转归 治疗组23例患者通气时间为1～6 d,平均(1.1~3.4)d,2例患者因难以耐受终止呼吸机治疗外,其余病例均成功脱机,病情好转出院;对照组11例患者经常规治疗好转出院,4例治疗3 d后病情加重,出现意识不清,予气管插管机械通气治疗后好转,1例因放弃治疗死亡。
2.4 不良反应 12例患者首次带面罩后感觉胸闷、口干、憋气,经耐心解释,顺利接受;3例患者通气治疗第1天出现面部不适、球结膜轻度水肿,经调节面罩松紧及通气压力后好转;6例出现腹胀,2例鼻梁部皮肤呈压迫性充血,均在停机后改善或消失。
3 讨论
重症哮喘的病理生理改变为大小气道的气流受限,呼吸阻力明显增加,通气/灌注比例失调以及呼吸肌疲劳[2],引起弥散性肺不张,使弥散面积减小,进一步加重低氧血症,CO�2潴留和酸中毒,因而存在较高的内源性呼气末正压(PEEPi),此时机械通气是最有力的救治措施[3]。BiPAP呼吸机通过提供双水平气道正压方式辅助呼吸,其本质为压力支持通气与自主呼吸状态下持续气道正压的结合形式,较高的吸气压力用于克服气道阻力,增加通气量,减少呼吸功消耗,降低组织耗氧与二氧化碳产生。较低的呼气压力可对抗PEEPi,以改变小气道等压点前移之位置,起到机械性扩张支气管作用,防止小气道萎陷,有效排出二氧化碳,增加肺氧合,改善组织缺氧与临床症状。
近十年来无创通气的应用发展迅速,Antonelli等[4]研究显示无创通气作为治疗呼吸衰竭的一线干预手段,不仅可明显减少院内感染和抗生素的应用,降低死亡率。其优点有:①患者易接受,大大降低了患者并发症 (声带损伤、喉头水肿、创口出血、呼吸机相关肺炎等);② 操作简单、快捷、易掌握,费用少;③同步性能好,不影响患者讲话和进食,保持气道的防御功能;④对循环影响小,且可在改善通气的基础上产生有益的血液动力学效应,改善心脏功能;⑤ 副作用少而轻,无院内感染或呼吸机肺炎发生。
本研究对重症哮喘合并呼吸衰竭患者采用以机械通气为主的综合治疗,可迅速改善缺氧呼吸困难,能迅速提高PaO�2、SaO�2,并有效降低PaCO�2,改善缺氧与二氧化碳潴留和呼吸困难等临床症状,临床缓解率为86.9%,效果较满意。
参 考 文 献
[1] 中华医学会呼吸病学会.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132.
[2] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践.中国协和医科大学出版社,2000:88-599.
[3] Mecuri GI ,Abou-shala N,Fox RC,et al.Noninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hyper capnicre spiatory failurChest,1991,100(2):445-554.
[4] Everhart JE,Renault PF.Irritable bowel syndrome in office-based practice in the United States.Gastroenterology,1991,100(4):998-1005.
