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【摘要】 目的 探讨脑卒中并消化道出血临床特点及治疗措施。方法 回顾分析60例患者的临床资料。结果 本组60例经治疗，死亡21例；其中死于脑疝9例,多脏器功能衰竭12例;其中与消化道出血有直接关系者18例。结论 消化道出血是重症急性脑卒中患者常见的并发症之一,是机体因中枢神经系统损害而产生的应激反应,其病情凶险,临床一定要警惕,一旦发生出血,应争取早发现,早诊治，在治疗原发病的基础上采用综合治疗，积极改善患者的预后。
【关键词】 脑卒中；消化道出血；临床特点；治疗
作者单位：474150 河南省邓州市第三人民医院神经内科
消化道出血是重症急性脑卒中患者常见的并发症之一,是机体因中枢神经系统损害而产生的应激反应,是病情凶险、预后不良的一种征兆,早期预防消化道出血或在出血后积极进行治疗,具有重要意义［1］。我们自2004年6月至2009年12月收治急性脑卒中并消化道出血患者60例,现回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组为我院2004年6月至2009年12月我科住院治疗的脑卒中合并消化道出血患者60例,均符合第四次全国脑血管病会议制定的诊断标准为依据,本组所有病例经过头颅CT或MRI证实；其中男38例,女22例；年龄64～89岁,脑出血38例；脑梗死16例,蛛网膜下腔出血4例；脑卒中前患高血压病45例,TIA 11例,高脂血症6例,糖尿病10例,代谢综合征12例；本组60例在脑卒中前没有明确的消化道出血史,长期服用阿司匹林类药的有51例。
1.2 临床特点 消化道出血多出现在脑卒中后1～14 d,主要表现为呕血或留置胃管中抽出咖啡色液体或解柏油样便、或大便潜血试验（++）以上，排除颅底骨折口腔鼻咽腔出血下咽者或既往有消化性溃疡史及门脉高压者,少数患者伴有腹痛。出血严重者可出现脉率细速、皮肤湿冷、血压下降等低血容量性体克的症状；个别病例以血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积下降为首发症状,少数病例表现为意识障碍加重。
1.3 治疗与转归 首先加强治疗原发病,即保持呼吸道通畅、降低颅内压、稳定血压、给氧,营养神经。均给予H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂;及时安放胃管,以便观察胃内出血情况和胃管给药;监测血压、血常规和大便隐血;停用NSAIDs类药物;必要时给于高压氧治疗。本组60例经治疗，死亡21例；其中死于脑疝9例,多脏器功能衰竭12例;其中与消化道出血有直接关系者18例。
2 讨论
2.1 发病机制［3］ 发病机制尚不十分明确， 目前认为主要与丘脑、丘脑下部受损直接有关。脑卒中时脑水肿及颅内压增高,可直接作用丘脑下部及其下行通路,或使脑干移位,或使脑灌注压降低,下丘脑、脑干血流量减少均可引起消化道出血；在应激状态下,胃黏膜上皮的H2受体被激活,促使大量胃酸和胃蛋白酶分泌,损伤胃黏膜,同时由于黏膜屏障的破坏,氢离子反向离散使胃黏膜糜烂,溃疡出血；大量肾上腺皮质激素的使用导致消化道出血的发生率增高；急性脑卒中患者早期意识障碍,不能进食,增高的胃酸得不到中和及消耗,胃黏膜失去食糜的保护,导致损伤。
2.2 临床特点 消化道出血是脑卒中的常见并发症之一,并发消化道出血的脑卒中部位多见于丘脑下部、脑干等部位，出血时间多发生在脑卒中后2～7 d；消化道出血最直接的表现是呕血、便血和血红蛋白降低，脑卒中患者急性期,当患者出现上腹饱胀、频繁嗝逆、血压下降、烦躁及意识障碍水平加重时,应考虑上消化道出血；临床医师须认真观察胃液的性状、大便潜血、血常规、血压等。
2.3 治疗 及时治疗原发病,降低颅内压,纠正休克,维持正常血氧饱和度,保持水电解质及酸碱平衡［4］。静脉营养,纠正低蛋白血症,大剂量维生素维持能量代谢平衡,有助于胃黏膜的再生修复。早期留置胃管,胃肠减压可以减轻脑卒中时的应激性病理生理反应对胃肠道黏膜所造成的有害影响,预防性地吸出胃酸减轻了对胃黏膜的刺激和对血管的腐蚀,同时又能补充能量,中和胃酸,保护胃黏膜,保证机体内环境的稳定和肠功能正常；尽早使用H2受体拮抗剂,如西咪替丁或奥美拉唑等，无活动性出血的脑卒中患者,早期积极配合高压氧治疗,脑损伤急性期过后,及时逐渐减量并停用地塞米松或阿司匹林等诱发应激性溃疡的药物。
总之，消化道出血是重症急性脑卒中患者常见的并发症之一,是机体因中枢神经系统损害而产生的应激反应,其病情凶险,临床一定要警惕,一旦发生出血,应争取早发现,早诊治，在治疗原发病的基础上采用综合治疗，积极改善患者的预后。
参考文献
［1］ 黄如讯,苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社, 2001: 205.
［2］ 卓名.脑出血并发上消化道出血的临床分析.中国综合临床, 2001, 17（10）:767.
［3］ 代小菊，等.急性脑卒中并发消化道出血临床分析.中国综合临床，2005，21（12）:1083.
［4］ 李万庆,李万荣,李勇.脑卒中合并消化道出血的急诊处理.社区医学杂志，2009，7（3）:80-81.
