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【摘要】 目的 了解疤痕子宫再次剖宫产手术的风险,降低剖宫产及再次剖宫产率。方法 回顾性分析65例疤痕子宫再次妊娠(前次剖宫产56例，子宫肌瘤剔除9例)的患者资料。结果 术中见盆腔粘连29例,其中严重粘连9例, 先兆子宫破裂3例，前置胎盘4例，胎盘早剥1例,先兆子宫破裂3例,胎盘植入3例，产后出血11例，大出血并DIC 1例，子宫次全切除1例。结论 为降低剖宫产及再次剖宫产率,应提倡住院分娩和自然分娩。�
【关键词】 疤痕子宫； 再次剖宫产
疤痕子宫是指因前次剖宫产、肌瘤剔除、子宫穿孔修补术等子宫留存疤痕而再次妊娠者,为了解疤痕子宫再次剖宫产手术的风险,现就本院65例再次剖宫产术中所见及妊娠结果进行回顾性分析,以提高对疤痕子宫危害性的认识,采取措施降低剖宫产率及再次剖宫产率。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本院2006年1月至2007年12月收治的疤痕子宫再次剖宫产病例65例,年龄24~41岁, 孕31~36�+6�周9例, 孕37~42周56例,2次手术间隔1．6~14年, 53例为2次剖宫产，3例系第3次剖宫产，9例系子宫肌瘤剔除术后。�
1．2 方法 ①前次手术原因:社会因素及指征不明34例, 头盆不称9例，骨盆异常2例,胎儿窘迫11例,臀先露5例,前置胎盘3例,胎盘早剥2例,妊娠合并内外科疾病3例, 其中有包含两个或两个以上指征。子宫肌瘤剔除术9例，均为子宫肌壁间肌瘤，且肌瘤数量≥3个者;②前次手术方式: 56例剖宫产均为子宫下段剖宫产,其中新式剖宫产40例，9例子宫肌瘤剔除术中4例为开腹手术，5例为腹腔镜手术。腹壁纵切口23例,腹壁横切口37例，腹腔镜微创切口5例。�
1．3 再次剖宫产指征 单纯以疤痕子宫为指征39例,疤痕子宫合并前置胎盘4例,臀先露5例,骨盆异常2例, 胎盘早剥1例,重度子痫前期6例,先兆子宫破裂3例,合并内科疾病2例，双胎妊娠3例。�
1．4 B超检查子宫伤口疤痕厚度 56例再次剖宫产有21例予B超观察子宫伤口疤痕厚度(F-B) [1]，其中≤3 mm 3例，＞3 mm 18例。�
2 结果�
2．1 盆腔粘连 术中见盆腔粘连29例,严重粘连9例,多为子宫与腹壁、网膜、膀胱、盆壁广泛粘连,其中3例子宫壁与腹壁、膀胱、盆壁严重粘连致进腹困难而不得不将子宫切口上移至体部以避免损伤膀胱,粘连严重者以第1次腹壁横切口剖宫产为多（8/37）,另1例严重粘连为腹壁纵切口第3次剖宫产，腹壁纵切口、腹腔镜微创切口其粘连发生明显低于（1/28）前者，后者粘连经钝性+锐性分离均可恢复原解剖层次。�
2．2 先兆子宫破裂 3例经B超测量子宫下端疤痕厚度≤3 mm�考虑先兆子宫破裂急行手术，术中证实2例；1例B超测量子宫下端疤痕厚度6 mm，2 d后因自觉下腹隐痛急症接入院行剖宫产，术中见部分羊膜突出于子宫下段原切口；另1例间隔6年，孕38周行择期2次剖宫产，术中见子宫下段仅存浆膜层。�
2．3 本次妊娠结局 产后出血11例，出血量400～6 000 ml,出血＞ 1 000 ml者5例（均合并严重并发症，如前置胎盘、重度子痫前期、胎盘早剥、肝肾疾病等），大出血并发DIC 2例，子宫次全切除1例；病理检查确诊胎盘植入3例。再次剖宫产围生儿结局:共有围产儿68例，早产9例，新生儿轻度窒息3例，重度窒息1例，无围产儿死亡。�
3 讨论�
3．1 子宫手术后远期并发症与再次妊娠安全性 腹腔手术后粘连为常见并发症。腹腔粘连发生于伤口愈合过程中, 粘连的形成与纤维蛋白溶解系统失衡,细胞增生包括炎性细胞、间皮细胞、成纤维细胞(Fb)和细胞间质的合成和沉积以及生长因子和细胞因子反应失调有关[2]。开腹手术,特别是多次开腹手术是引起腹壁切口下粘连的高危因素,在产科开腹手术中，新式剖宫产不缝合脏层和壁层腹膜，与传统的纵切口剖宫产术式相比,大大缩短了手术时间,减少了术后疼痛,减少了术后病率,但术后粘连的程度和比例却显著增加,子宫肌瘤剔除后的伤口无剖宫产后子宫肌纤维的缩复，处于相对“静止”状态，腹腔镜手术微创减少了腹膜损伤面及组织缺血,相对封闭的术野减少了异物及感染,使粘连形成率均较低[2,3]。本组结论与文献报道相符。疤痕子宫可能导致再次妊娠晚期疤痕裂开、子宫破裂,严重威胁着母婴安全, 剖宫产也是异位妊娠的中等危险因素,是胎盘早剥、前置胎盘及胎盘植入的危险因素[4]。本组资料合并前置胎盘4例(6．15%), 胎盘早剥1例(1．54%),先兆子宫破裂3例(4．62%),胎盘植入3例(4．62%)。其中1例孕33�+4�周合并前置胎盘出血，术中见子宫与腹壁、网膜、膀胱等广泛粘连，解剖层次不清难以进腹，直接切开子宫体部取出胎儿后，见胎盘附着于子宫前壁下断疤痕处并植入，术中出血6 000 ml，经欣母沛宫体注射，宫腔填纱后仍出血不止，并发DIC于12 h后2次开腹行子宫次全切除，术后病理确诊胎盘植入。 �
3．2 降低剖宫产率的对策 剖宫产为产科常见手术,是解决难产和某些产科合并症及并发症,挽救产妇及围生儿生命的有效手段,近年剖宫产率有明显上升趋势,疤痕子宫使再次妊娠时母婴的高危风险增加，因此①提倡住院分娩和自然分娩,严格掌握首次剖宫产手术指征,降低剖宫产率;②提高剖宫产手术质量, 对手术时间较长,有感染可能,出血多的产妇,应预防感染；改良手术方式,缝合子宫肌层时捎带缝合膀胱腹膜反折、关腹前将大网膜置于子宫后、用可吸收线连续缝合壁层腹膜;③认真落实计划生育政策,对符合生育要求者,再次妊娠最佳时机以剖宫产术后2~3年,子宫肌瘤剔除术后1年为宜,因此时子宫疤痕组织肌肉化达到最佳状态;④切实做好围产期保健工作,重视疤痕子宫孕产妇的高危管理及监护, 警惕子宫破裂征象,尤其是子宫原切口处压痛者为预防先兆子宫破裂可提前入院待产。B超发现子宫下段厚薄不均匀,肌层失去连续性,羊膜囊迅速向子宫下段缺损的部位膨出是子宫破裂的确诊特征;⑤未生育的子宫肌瘤妇女如肌瘤影响受孕或妊娠而需手术者,应尽量选择腹腔镜微创手术,可减少术后粘连,如愈合良好,妊娠后无产科并发症可阴道分娩。�
参考文献
［1］ 吴仲瑜.实用妇产科超声诊断学.天津:天津科技翻译出版公司,2000:268.�
［2］ 李晓燕,冷金花,郎景和,等. 腹部手术后盆腹腔粘连发生及相关因素分析.现代妇产科进展,2006,(6)：446-449.�
［3］ 周维鹏,熊丽艳,王昕,等. 新式剖宫产术也应该缝合腹膜. 中国现代医生,2007,(24)：59. �
［4］ 王小敏,王小燕. 剖宫产后再次妊娠子宫破裂的诊治分析. 中国优生与遗传杂志,2007,(6);64-65.�
