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[摘要] 目的 探讨麻醉安全状态下异丙酚联合咪达唑仑消除连续硬膜外麻醉患者术中知晓的可行性及两药的合适用量。方法 选择下腹部开腹手术患者40例,行硬膜外麻醉联合靶控输注异丙酚和咪达唑仑,观察患者呼吸指标、循环指标、脑电双频指数(BIS)和警觉/镇静观察(OAA/S)评分,并对相关指标进行相关分析。结果 ①异丙酚血浆靶浓度为(1.9～2.5)μg/mL、咪达唑仑血浆靶浓度为(0.15～0.3)μg/mL,患者无知晓,且呼吸循环等生命体征平稳。BIS与OAA/S评分标准呈正相关,而且不同OAA/S评分之间的BIS值有统计学差异。②BIS、OAA/S值与异丙酚、咪达唑仑两药剂量呈负相关。③异丙酚血浆靶浓度低于(0.8～1.0)μg/mL、咪达唑仑血浆靶浓度低于(0.08～0.12)μg/mL,BIS>75时患者会出现术中知晓。结论 异丙酚联合咪达唑仑TCI能有效消除CEA患者术中知晓。
[关键词] 异丙酚;咪达唑仑;靶控输注;硬膜外麻醉;术中知晓
[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-82-03
Combination of Propofol and Midazolam for Elimination of Intraoperative Awareness:An Analysis of 40 Cases of Continuous Epidural Anesthesia
YANG FumingZHAO Weilu
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China
[Abstract] Objective To investigate the feasibility of propofol and midazolam for elimination of intraoperative awareness ofcontinuous epidural anesthesia(CEA) patient and optimal dosage of the two drμgs. Methods Respiration, circulation, bispectral index(BIS) and the Observer Assessment of Alertness/Sedation(OAA/S) score were assessed in 40 patients scheduled for abdominal operation under target- controlled infusion(TCI) with propofol and midazolam. Results ①When the propofol target concentration was at 1.9 to 2.5μg/mL and midazolam target concentration at 0.15 to 0.3μg/mL,the patients showed stable vital sign with no intraoperative awareness,and there was a positive correlation between BIS and OAA/S with significant differences between different OAA/S scores and their corresponding BIS. ②There was an inverse correlation between the values of BIS and OAA/S and the dosage of propofol and midazolam. ③When the target concentrations of propofol and midazolam were at less than 0.8 to 1.0μg/mL and 0.08 to 0.12μg/mL,respectively and BIS was more than 75,the patients had intraoperative awareness. Conclusion Propofol and midazolam TCI can effectively eliminate intraoperative awareness of the continuous epidural anesthesia patients.
[Key words] Propofol;Midazolam;Target-controlled infusion;Epidural anesthesia;Intra-perative awareness
在我国由于经济上的原因,连续硬膜外麻醉(CEA)仍占有很重要的地位。在省级医院下腹部以下的手术仍主要采用连续硬膜外麻醉,而在县乡等基层医院甚至许多上腹部手术也是行连续硬膜外麻醉。连续硬膜外麻醉最大的缺点是不能消除患者围手术期的知晓。患者的紧张和焦虑伴随整个围手术期,使机体产生强烈的应激反应,引发一些手术后遗症,如睡眠障碍、恶梦、焦虑、行为改变,甚至造成伤害和纠纷。随着人类文明的进步及舒适医疗的深入,消除CEA患者术中知晓并维持生命体征平稳,是我国麻醉学的任务之一。在静脉全身麻醉中,异丙酚和咪达唑仑作为两种主要的镇静催眠药物常联合使用,很多研究也证实了这两种药物之间在催眠遗忘方面存在协同作用[1],可以有效地防止全身麻醉过程中的术中知晓,但这两种药物联合用于消除CEA患者的术中知晓尚未见报道。本研究以异丙酚和咪达唑仑联合靶控输注(TCI)用于CEA病人,旨在这一方面作出有益的探索,为其在CEA病人中的临床应用提供实验上的依据。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年1月～2008年10月择期下腹部手术病人40例,男17例,女23例。年龄25～53岁。体重52～73kg。ASAⅠ～Ⅱ级。所有病人均无听力障碍、中枢神经系统疾病史及镇静药物服用史,排除孕产妇,术前均不用任何镇静药物。
1.2 麻醉及监测
麻醉前禁食禁饮12h,进入手术室后用Dash3000多功能监护仪常规进行连续心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)和血氧饱和度(SpO2)监测,建立2条有效静脉通道,并吸氧。所有病人不予麻醉前用药。麻醉操作:本组患者全部采用侧入法或直入穿刺技术,选择穿刺点为L1～L2或L2～L3,置管3cm。穿刺置管成功后,先给试验量2%利多卡因5mL,观察5～10min,确无全脊麻征象及局麻药中毒反应后,根据麻醉阻滞平面与全身情况追加麻醉药1%利多卡因+0.5%罗哌卡因,每次5mL,共2～3次。麻醉起效时间5～10min,达到手术要求平面时间12～20min。硬膜外麻醉效果完善后开始异丙酚(意大利AstraZeneca制药,批号H20030427)和咪达唑仑(徐州恩华药业公司,批号H10980025)联合TCI,异丙酚血浆靶浓度为(1.5～ 2.5)μg/mL,咪达唑仑血浆靶浓度为(0.15～0.3)μg/mL,监测指标除了呼吸指标(RR)、循环指标[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR、SpO2]外,还有脑电双频指数(BIS)和警觉/镇静(OAA/S)观察评分。在观察BIS动态变化的同时,记录镇静评分OAA/S的值以及相应点的异丙酚、咪达唑仑的血浆靶浓度。OAA/S评分标准:5分指对正常声音呼名反应迅速;4分指对正常声音呼名反应迟钝;3分指仅在大声或反复呼唤后睁眼;2分指仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应;1分指仅对挤压三角肌有反应;0分指对挤压三角肌无反应。BIS采用Philips Bispectral Index监测。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0进行统计学处理。BIS、OAA/S、异丙酚及咪达唑仑血浆浓度采用相关性检验。不同级OAA/S之间的
BIS用方差分析进行统计。
2结果
随着两药浓度的上升,OAA/S评分及BIS逐步下降,而各生命体征也逐步降低并趋于稳定。通过相关性分析,OAA/S、BIS与各生命体征参数及两药浓度均有相关性;当异丙酚血浆靶浓度为(1.9～2.5)μg/mL、咪达唑仑血浆靶浓度为(0.15～0.3)μg/mL,BIS在40～60区间时,患者无知晓,且呼吸循环等生命体征平稳;BIS与OAA/S呈正相关,OAA/S降低,BIS值也随之降低,而且不同OAA/S评分之间的BIS值有统计学差异;此外,在呼吸、循环安全范围(最低标准RR>8次/min,SPO2>90%,HR>50次/min,SBP改变75时,患者会出现术中知晓的情况。BIS、OAA/S、生命体征及两药相应的血浆靶浓度情况见表1。
3 讨论
连续硬膜外麻醉(CEA)在我国应用开展得非常广泛,而消除这种麻醉方式中的术中知晓问题对于国内麻醉学界来说尤具现实意义。在全身麻醉中,异丙酚和咪达唑仑是最常联合用于消除患者术中知晓的两种药物,但关于这两种药物用于消除硬膜外麻醉中术中知晓问题的研究尚未见报道。本研究将异丙酚和咪达唑仑联合TCI用于CEA,旨在这方面作出有益的探索。
靶控输注技术(TCI)是静脉麻醉给药方式的一次重大变革,在输注静脉麻醉药时,以药代动力学和药效动力学为基础,通过调节血浆或效应室的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度,以满足临床麻醉需要,近年来在临床麻醉的应用日趋广泛。与传统静脉泵注的方法相比,TCI具有使用简便、血药浓度及血流动力学稳定的优点,对循环呼吸的抑制明显减少,使得麻醉的可控性和安全性大大提高[2]。而且异丙酚和咪达唑仑的药物代谢特点非常适于靶控输注[3],这更有利于此技术的广泛应用。
脑电双频指数(BIS)近年来被广泛地用于临床麻醉深度监测,也是惟一经FDA批准的监测麻醉深度的客观指标,能很好地反映大脑皮质功能状态及其变化,在预计镇静和催眠程度、意识恢复程度,防止术中知晓和体动以及指导麻醉药用量等方面均有显著作用。有研究显示用BIS监测可将术中知晓率降低80%以上[4],Ekman等[5]的大样本临床研究表明,BIS应保持在40～60,包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60,术中知晓的发生率会降至0.04%(2/4945)。本次研究中它作为一个重要的麻醉参考指标,利用BIS的得分来评估麻醉的效果和安全,为研究提供了更为科学的参考依据。
本研究中发现在安全麻醉的条件下(最低标准RR>8次/min,SpO2>90%,HR>50次/min,SBP改变
