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[摘要] 目的 探讨小儿患者呈肺炎表现的非典型哮喘的诊断与治疗。方法 对19例患儿均行X线检查,静脉点滴地塞米松,待症状明显减轻时改用口服泼尼松。结果 13例(68.4%)患儿5d症状及体征完全消失,6例(31.6%)7~10d内咳嗽基本控制。结论 糖皮质激素对小儿非典型哮喘疗效确切。
[关键词] 儿科; 肺炎型哮喘
[中图分类号] R563.1; R562.2+5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-151-02
儿童哮喘治疗方案(GINA)通过不断的改进和更新,支气管哮喘的诊断与治疗渐渐规范,极大部分典型哮喘的小儿患者得到有效控制。然而在儿科临床中,有部分非典型哮喘患儿并呈肺炎表现的病例经常被误诊,在治疗中长期使用抗生素未达到效果而使病程迁延,故此,我们对2008年3~11月治疗的肺炎型哮喘19例进行分析,做出报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
小儿肺炎型哮喘19例。其中男10例,女9例;最小6个月,最大12岁,其中6个月~ 3岁9例(49.3%),4~ 6岁7例(37.3%),7~ l2岁3例(13.3%)。病程最短1个月,最长3个月,全部病例均无典型哮喘发作史。
1.2 临床特点
均表现为较长时间反复发作性咳嗽,就诊前均长期持续或间歇使用多种抗生素(口服,用药≥4周);以阵发性频咳、晨起及活动后加重、中午和下午以后减轻或消失为主要表现,咯白色黏液样痰,伴有喘息7例,无发热表现;无明显缺氧体征及感染征象,一般情况尚好。两肺听诊有中小水泡音及喘鸣10例(52.5%),中小水泡音及干�音7例(36.8%),单纯水泡音2例(10.7%)。[1]
1.3 实验室及辅助检查
所有患儿均行X线检查,8例(42.1%)两肺中内带见小点或小片状阴影,7例(36.8%)两肺纹理增粗紊乱、肺门影增浓,1例(5.3%)呈肺间质炎性改变,3例(15.8%)轻度肺气肿。末梢血白细胞总数及分类基本正常,结核菌素PPD试验、冷凝集试验、肺炎(衣)支原体抗体阴性;C反应蛋白(CRP)、血沉均正常。嗜酸性粒细胞计数增高14例,总IgE增高12例,两项均增高12例,婴儿期有毛细支气管炎者两者均增高7例,既往有家庭过敏史者两者均增高5例,反复呼吸道感染者两者均增高8例。
1.4 治疗方法
全部病例均给予每天静脉点滴地塞米松(0.2～0.3)mg/kg,持续3~5d,待症状明显减轻,肺部�音明显减少后改用口服泼尼松每天(1~2)mg/(kg・d)并逐渐减量,1周后停用。
2 结果
经治疗后,13例(68.4%)患儿5 d症状及体征完全消失,6例(31.6%)7~10 d内咳嗽基本控制,肺部�音消
失。
3 讨论
支气管哮喘是一种反复发作、由多种细胞(肥大细胞,嗜酸性粒细胞等)及其细胞因子、炎症介质参与的慢性气道炎症性疾病。除导致气道高反应性和支气管平滑肌痉挛收缩外,还存在气道黏液腺过度增生和分泌亢进,导致气道内分泌物增多、滞留,引起支气管可逆性阻塞与肺不张,X线胸片可见肺浸润,抗生素治疗无效,对糖皮质激素敏感。糖皮质激素不仅抑制细胞因子及炎性介质的释放,还可通过对黏膜下腺体直接作用,减少黏液分泌,改善病情。
呈肺炎表现的非典型哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型,“常被误诊为支气管肺炎或哮喘合并肺部感染,故在使用支气管扩张药同时,更应首选糖皮质激素”[2]。本组病例与典型支气管哮喘不尽相同而与肺炎相似,临床上使用糖皮质激素,19例全部有效,其中10例治疗5d症状及体征完全消失。缓解期给予糖皮质激素吸入预防治疗,随访3个月,均无复发。这也说明“肺炎型”哮喘其气道内病变属非特异性炎症,而非一般感染性炎症。
俞善昌从临床角度提出以下几条诊断参考依据:①持续反复发作性咳嗽≥4周,清晨及夜间好发,运动后加重;②一般情况尚好,临床感染征象及中毒症状;③肺部听到中小水泡音;④X线胸片呈“肺炎样表现;⑤较长期使用抗生素无效;⑥对糖皮质激素/支气管舒张药有效;⑦有个人或家庭过敏病史。陈育智认为“上呼吸道感染往往是哮喘发作的诱因,某些患儿最初症状为“感冒”,若发展到下呼吸道,引起的反复或持续性咳嗽或咳嗽时伴有喘息,胸片表现为肺炎,给予抗生素和镇咳药物治疗,持续10d以上无效,而使用抗哮喘药物治疗后好转,则应考虑哮喘”[3]。国内诸多文献报道约有30%的反复发作性毛细支气管炎可发展为哮喘。可见具有特应性体质及过敏性家族史是“肺炎型”哮喘的特点之一,其“嗜酸性粒细胞计数和总IgE结果也提供了一些依据”[4]。故婴儿期患有毛细支气管炎,这一特征性既往史在肺炎型哮喘诊断时应加以重视。另外,还发现肺炎型哮喘以婴幼儿及反复呼吸道感染者(占总病例70%)为多,除了自身特应性体质及过敏性家族史外,是否还与支气管黏膜受到反复刺激导致哮喘免疫机制触发有关,还有待进一步研究。
近年来支气管哮喘的患病率呈明显上升趋势,临床上呈肺炎表现的非典型哮喘并不少见,由于对此类疾病认识得不足,且目前国内尚未建立诊断标准,易导致误诊误治。尽管肺炎型哮喘急性发作时无典型哮喘发作时的呼气性呼吸困难和哮鸣音,但对于一般晨起及活动后咳嗽加重出现咳喘或肺部�音、中午或下午以后减轻或消失、症状体征在1d内变化大、且有规律性的病例,儿科临床应引起足够重视。因此,在临床中遇到一些较长时间咳嗽、症状及体征呈肺炎表现但无感染中毒征象、抗生素治疗无效、尤其有家庭及个人过敏史和既往患毛细支气管炎的年幼儿,应警惕本病的可能。国内有学者认为有类似表现的患儿,应及时做嗜酸性粒细胞计数,查总IgE,痰检找嗜酸性粒细胞,进行过敏原试验、肺功能测试等相关检查,明确诊断,调整治疗方案,避免滥用抗生素。
[参考文献]
[1] 俞善昌. 重提肺炎型哮喘的诊断[J]. 中国实用儿科杂志,2007,22(4):252-253.
[2] 庞华,王红霞,刘增. 132例小儿肺炎型哮喘的误诊分析[J]. 医学理论与实践,2003,16(9):1077-1078.
[3] 陈育智. 中国儿童哮喘防治近况[J]. 中华儿科杂志,2004,42(2):81-82.
[4] 熊宜珍,张亦欢,张琪,等. 痰液炎性细胞在儿童呼吸道感染后咳嗽与咳嗽变异性哮喘的比较及意义[J]. 实用儿科杂志,2002,17(9):531- 533.
(收稿日期:2009-08-03)
