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[关键词] 腹泻;庆大霉素;便秘;中医治疗;辨证施治 [中图分类号] R256.35 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-96-02
笔者在临床工作中接诊了一些因腹泻而静点庆大霉素后出现便秘的患者,多以“上吐下泻、排水样便”为主诉就医,都有不洁饮食病史。呕吐物为胃内食物残渣或淡黄色胆汁,无里急后重感。大便镜检无脓细胞和红细胞,只见白细胞(5～10)/HP,排除细菌性痢疾。既往无便秘病史。西医诊断为腹泻。予输等张液纠正脱水和电解质紊乱、静点庆大霉素以抗感染治疗。施治后泻止反而便秘5～7d,服果导片无效,邀请我会诊治疗。兹举案4例介绍如下。
1病历摘要
病案1:王某 男,46岁,腹泻止后便秘5天,饮食如常。刻下症:面红身热,小便短赤,腹胀腹痛,口干、臭,舌红苔黄燥,脉滑数。证属邪热壅腑,胃失和降,肠失泌浊。法当清热泻火,润肠通便。处方:制大黄5g,火麻仁10g,杏仁10g,白芍15g,枳实20g,厚朴10g,生地10g,麦门冬10g,砂仁5g,2剂后大便日渐通,后加牛蒡子15g,继服2剂而愈。
按l:腹泻后水液丢失,邪热未祛,津液耗伤,肠道干枯而大便难行。方中大黄、火麻仁泄热润肠通便,白芍养阴和里,枳实、厚朴行气除满,加麦门冬养阴生津,辅以砂仁防腻碍胃。牛蒡子含有牛蒡甙及脂肪油,具有润肠通便作用[1]。
病案2:金某 女,50岁,腹泻止后便秘6d。刻下症:形体消瘦,平素疲乏无力,易患感冒,腹泻止后疲乏益深,虽有便意,临厕努挣仍难以排出,面色黄白,舌淡苔薄,脉虚。证属气虚便秘,法当益气通便。处方:黄芪50g,人参10g,党参20g,炒白术20g,枳实15g,当归10g,陈皮10g,女贞子10g,升麻10g,山茱萸10g,桔梗10g,3剂便通,后以补中益气汤加味调理,未见复发。
按2:此例为肺脾气虚所致。肺气虚,致气机升降失常,肺与大肠相表里,故大肠传导迟缓无力;脾气虚,运化不健,气血生化之源不足。肺为水之源,脾之运化水液作用有赖于肺气的宣发和肃降功能的协调;脾气虚则导致肺气不足,土无培养,金失滋养。原肺脾气虚,腹泻后,元气更不足,推动无力,大便更难。方中黄芪为补益脾肺之要药。人参、党参、白术、山茱萸增强补气之功。诚如张锡纯《医学衷中参西录》所言,“救脱之功,较参、术、芪更胜”,“盖萸肉之性,不独补肝也,凡人身之阴阳气血将散者,皆能敛之。故救脱之药当以萸肉为第一”。用山茱萸旨不仅是敛,更贵在补;女贞子补肝肾,生津液,润肠道;桔梗旨在提肺气。脾气升,气血生化有源,推动有力,肺气足而魄门开阖有度。
病案3:王某 男,36岁,腹泻止后便秘5d。平素有五更泻病史。刻下症:四肢不温,发凉,喜热怕冷,腹中冷痛,舌淡苔白,脉沉迟。证属阳气虚衰,肠道传送无力。法当温阳通便。处方:肉苁蓉30g,牛膝20g,巴戟天20g,锁阳15g,枳实15g,肉桂10g,干姜10g,炮附子15g(先煎),补骨脂30g,炙甘草10g,桂枝10g,白术30g。2剂通便,日后原方加减,腹中温热,冷痛感消失,五更泻获愈。
按3:此例便秘肾阳虚衰,寒自内生,寒性凝滞,寒性收引,肠道传送无力,故排便困难。方中肉苁蓉为肾失温煦滋润首推要药,可补中有润、温而不热、补而不峻、滑而不泄。“肾司二阴,为开合”。肾阳虚衰温化无力,糟粕难解,补骨脂不仅有收涩之功,而且有温润之功,补阳而不过燥。桂枝可通心脾之阳,起温血通脉、透达三焦作用。配肉桂、干姜、炮附子补助元阳,相辅相成,也寓于“血得寒凝,得温则行”之意。巴戟天、锁阳助肉苁蓉补肾阳并润肠通便,白术运化脾阳以通便而不燥,促进胃肠分泌功能,加快胃肠蠕动[2]。枳实行气通便。诸药合用相得益彰,推动排便。
病案4:金某 男,80岁,腹泻止后便秘7d。腹胀难忍,X线拍腹部片,未见液气平面,排除肠梗阻,灌肠无效。刻下症:平素神疲乏力,少气懒言,自汗,足底热,睡时露脚,喜欢脚底贴墙,自感凉爽,舌淡红,脉虚无力。证属气阴两虚便秘,法当益气养阴,润肠通便。处方:黄芪50g,生白术60g,当归10g,干地10g,何首乌15g,玄参10g,枳实10g,丹参15g,郁李仁15g,火麻仁15g,党参15g,制大黄5g,薤白10g,3剂后排并不干硬的大便数枚,后方去制大黄,继服5剂而愈。
按4:《素问・上古天真论第一》中指出“…五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓白;七八,肝气衰,筋不能动;八八,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极,则齿发去。肾者水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛而能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳”。耄耋之年,五脏皆衰,腹泻后,肾气更不足,肾为先天之本,肾气为一身之元气,元气亏虚,则大肠传导无力,糟粕不得下行而成便秘。水为津,津血同源;血为阴,阴虚则津液不足,肠道失其润而便秘。方中黄芪、党参、生白术健脾益气;生地、玄参、何首乌、当归滋阴养血生津;郁李仁、火麻仁、制大黄等润肠通便,使邪去而不伤正;薤白开上通下。
2治疗体会
庆大霉素为氨基甙类抗生素,能抑制蛋白质的生物合成,为静止期杀菌剂,对肠道革兰氏阴性菌有强大的杀灭作用。肠道细菌被庆大霉素杀灭后,其肠毒素生成减少或消失,对肠壁刺激减弱而肠蠕动突然减弱,引起便秘,这是便秘的直接原因。直接原因作用下不是所有的人都会便秘,而是少数人,这些少数人出现便秘的原因就是各自机体平素的“未病”状态,“未病”状态时不能没有病,“未病”状态时就存在气虚、阳虚、阴虚等症候。腹泻时使用大量抗生素,又采取输液等措施,虽然维持了电解质平衡,但气虚、阳虚、阴虚等症候加重,结果发生便秘。平素状态是辨证的基础。因此,便秘的治疗不能一概地实施泻下去。便秘可有热秘、气秘、虚秘、冷秘等几类,临证时应辨其寒热、虚实、阴阳,达到“察色按脉,先别阴阳”,“热者寒之”,“寒者热之”,“实者泻之”,“虚者补之”。在便秘的治疗上不能只考虑如何增强肠道蠕动,而是整体上予以辨证施治。
[参考文献]
[1] 李贯彻. 单味牛蒡子治疗习惯性便秘[J]. 中医杂志,1997,38(12):709.
[2] 王凌,黄飞,李秋贵. 李文瑞治疗便秘的经验[J]. 中医杂志,2007,48(6):496.
(收稿日期:2009-09-21)
