【www.zhangdahai.com--教学设计】
【摘要】 目的 探讨X线动态观察老年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床表现及变化规律。方法 取32例符合ARDS诊断标准的老年患者进行X线胸片动态观察。结果 23例发病前期X线表现为肺内单发片状浸润灶，9例胸片无异常表现；14例病变早期的X线表现为肺内大片状浸润，多发病灶，单发病灶18例；病变迅速进展.表现为双肺野呈“毛玻璃”样并有片状浸润改变16例，“白肺”14例，肺野呈“毛玻璃”样2例。18例病变进展，14例经治疗后肺野透亮度改善，病灶稍有吸收。结论 X线动态观察可反映老年ARDS的变化特点，为临床诊断和治疗以及预后判断提供重要影像学依据。
【关键词】动态观察；老年；急性呼吸窘迫综合征；放射摄影术
Dynamic X-ray observation of elderly patients with acute respiratory distress syndrome
YE Jun.The Second-Qinzhou City People"s Hospital Radiologist，Guangxi Qinzhou 535000,China
【Abstract】 Objective Dynamic X-ray observation of elderly patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS)clinical manifestations and changes in the law.Methods 32 cases admitted with the diagnosis of ARDS patients older standard X-ray dynamic observation.Results 23 cases of early onset of lung x-performance single flake invasive lesions，9 cases of abnormal chest X-ray performance; 14 cases of early lesions of the lung x-performance large flake infiltration，multiple lesions，18 cases of single lesion; lesions rapid progress.Double-lung field performance for a “ground glass” like flake and 16 cases of invasive change，“white lung” in 14 cases，lung field in a “ground glass” like2 cases.Lesions progress in 18 cases，14 cases were treated lung field through improved brightness，focus slightly absorption.Conclusion X-ray observation reflects the dynamic changes of the elderly ARDS for clinical diagnosis and treatment and provide important prognostic imaging basis.
【Key words】
Dynamic observation；Aged；Acute respiratory distress syndrome；Radiography
X 线动态观察老年急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是临床诊断的一种重要方法。分析疾病整个病程的影像变化可对影像表现获得全面的认识，有助于正确诊断和及时治疗，对老年人群尤为重要。笔者通过分析7例老年ARDS患者的X线资料，着重探讨其X线表现的动态变化特点，以提高对该病的临床认识，为临床诊断和治疗以及预后判断提供重要影像学依据。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 资料来源 32例老年急性呼吸窘迫综合征患者均来自2005年6月至2007年9月在我院呼吸内科住院的患者，所有患者均为男性，年龄62～98岁，平均79．8岁，均有完整的X线胸片和临床资料。由肺部感染所致23例， 重症肝炎5例， 急性弥漫性腹
膜炎4例。32例既往均有慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病，脑卒中，糖尿病及肿瘤等1～3种基础疾病。所有患者均在诊断明确后，于严密的监护下进行治疗。
1．2 治疗方案 ①氧疗和机械通气，26例行气管插管机械通气，6例仅行面罩给氧；②糖皮质激素治疗(地塞米松20～40 mg/d)；③抗感染、维持体液平衡及治疗基础疾病。
1．3 ARDS临床诊断标准 参照1994年美国和欧洲ARDS评审会议制订的ARDS诊断标准[1]。①急性起病；②正位X线胸片示双肺有弥漫性浸润影；③肺动脉楔压≤18 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或无左心房压力增高的临床证据；④PaO2/FiO2的比值≤200 mm Hg。
1．4 方法 使用岛津MUX-J10型移动X线机，48~52 kV，20~40 mAs，均行床边摄影。一般采用仰卧前后位投照，背部平贴片盒，胶片尺寸35 cm×35 cm，X线中心经剑突达胶片中心。所有患者在临床确诊后每天均行床边胸部摄影，发病前期每间隔2~3 d均有胸部X线片。
2 结果
在32例患者中，有23例由肺部感染起病患者，发病前期X线表现为肺内单发片状浸润灶，1周内摄2~3次胸片，9例胸片无异常表现；4例肺内病灶范围稍扩大；5例重症肝炎患者胸片有慢性支气管炎、肺气肿；另2例急性弥漫性腹膜炎患者胸片无异常表现。22例由肺部感染起病患者病变早期的X线表现为表现肺内大片状浸润，大片状实变，多发病灶，10例仍为单发病灶，但病灶范围明显扩大。起病1～2 d后，病变迅速进展，表现为双肺野呈“毛玻璃”样并有片状浸润改变16例，“白肺”14例，肺野呈“毛玻璃”样2例，18例病变进展，14例经治疗后肺野透亮度改善，病灶稍有吸收。5例经治疗后肺内病灶无明显改善或有增多，约2～11 d平均5．3 d后，肺内病灶进展，表现为肺野透亮度降低，病灶：增多，持续1~2 d后死亡；2例放弃治疗患者病变继续进展，于发病后2~3 d死亡。
3 讨论
ARDS是由于严重感染、休克、创伤等多种肺内外疾病引起的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。临床特征为呼吸频率加快、呼吸窘迫和进行性低氧血症。其病理基础是由于多种炎性反应细胞介导的肺部局部炎性反应和炎性反应失控所致的弥漫性肺泡毛细血管膜损伤。肺微血管通透性增高而导致肺泡渗出富含蛋白质的水肿液及透明膜形成。机体在遭受各种侵袭(如创伤、休克、感染)后均可发生上述改变。病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气血流比失调为主。临床表现以进行性呼吸困难和缺氧为主要症状。
关于ARDS的病变特点、病程分期及胸部X线表现，文献[2，3]已有报道，ARDS早期(临床出现呼吸窘迫后12~24 h)胸部X线表现为正常或两肺纹理增多、模糊，可伴有散在斑片影；中期(发病24～48 h)表现为两肺透亮度降低呈“毛玻璃”样改变，显示弥漫性间质水肿，但无肺淤血和小叶间隔线征象；晚期(发病48～72 h以后)表现为病变多呈双侧性，波及两肺大部或呈“白肺”状。起病急骤，发展迅猛，死亡率高。各种不同的X线表现与肺部病理改变的不同阶段有关，即渗出期、增生期和纤维化期，动态X线检查反映了不同时期的病理状态，3个病理阶段常重叠存在。参照有关文献，结合本组患者的临床及影像学表现，将病程分为3期：①出现临床症状前，为发病前期；②出现临床症状至肺部出现异常影像或原异常影像增多，为发病早期；③肺部异常影像急剧增多达最高峰，为病变进展期。老年患者易于因肺内外疾病进展为ARDS，究其原因与随增龄出现的呼吸系统的老化有关[4]。病理解剖学研究发现，老化的肺组织表现为肺泡融合、减少、扩张；肺泡壁变薄、肺泡壁毛细血管床及血流量减少；肺泡间隔弹力纤维减少甚至消失，交联的胶原蛋白增多。同时，呼吸系统功能也出现老化，表现为通气功能、换气功能以及呼吸运动的整合调控功能下降，老化过程中肺Ⅱ型细胞逐渐萎缩，合成释放表面活性物质减少。特别是罹患慢性疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、神经系统疾病、营养不良及肿瘤等时，机体和呼吸系统局部的免疫功能及防御屏障功能下降显著。因此，老年患者罹患肺内外疾病时，易于引起肺泡毛细血管损伤，通透性增加和微血栓形成以及肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，导致肺水肿，肺泡内透明膜形成和肺不张，临床出现顽固性低氧血症。
老年患者当临床出现呼吸困难，胸部X线示肺内病灶增多，且不能用其他呼吸系统疾病和心脏疾病解释时，应警惕ARDS的可能。X线动态观察可反映老年ARDS的变化特点，为临床诊断和治疗以及预后判断提供重要影像学依据。
参考文献
1 BemaM GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-European consensus conferenee on ARDS：definition，mechanisms，relevant out comes，and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med，1994，149：818.
2 Ware LB，Matthay MA.The acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med，2000，342：1334.
3 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症的诊断标准.中华结核和呼吸杂志，2000，23：203.
4 成蓓，曾尔亢.老年病学.科学出版社，2004：128.
