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【摘要】 目的 探讨脊柱转移瘤的外科治疗价值。方法 21例脊柱转移瘤患者进行手术治疗，分析其临床治疗效果，其中颈椎转移4例、胸椎转移11例、腰椎转移6例；单椎体18例，2个以上椎体3例。结果 17例(81．0%)术后疼痛缓解。16例神经功能受损的患者中，10例(62．5%)术后神经受损改善。随访9~38个月，术后1年存活率为66．7%。结论 脊柱转移瘤手术治疗可增加脊柱稳定性、改善神经功能症状，提高患者的生存质量。�
【关键词】脊柱；转移瘤；外科治疗
Surgical treatment of metastatic spinal tumors
LIU Qing-fu.The People’s Hospital of LiCheng District,Jinan 250115,China
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【Abstract】 Objective To investigate the value on surgical treatment of metastatic spinal tumors.Methods Surgical treatment had been performed on 21 patients with metastatic spinal tumors,and therapeutic efficacy were analyzed.Of 21 patients,the cervical vertebrae were involved in 4 cases,thoracic vertebrae in 11 and lumbar vertebrae in 6．The single vertebrae were involved in 18 cases and more than 2 vertebrae in 3．Results Pain relief were obtained in 17 cases(81．0%)and neurological improvement were obtained in 10 of 16 patients(62．5%).All the patients were followed up for 9 to 48 months,the one-year survival rate was 66．7%.Conclusion Surgical treatment of metastatic spinal tumors may increase the spinal stability,improve neurological symptom and raise living quality of patients.�
【Key words】Spinal column；Metastatic tumor；Surgical treatment
脊柱是骨转移最常见的部位，研究表明约有40%以上死于恶性肿瘤的患者发生脊柱转移。脊柱转移瘤以胸椎多见(70%)，其次为腰椎(20%)、颈椎(10%)[1]。发生脊柱转移的原发性恶性肿瘤包括：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、直肠癌等，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见。脊柱转移瘤的诊断与治疗长期以来一直存在着不少争议。近年来由于诊断技术的发展，脊柱转移瘤的早期发现率明显提高；同时，随着外科治疗观念和技术的进步，外科治疗已经成为脊柱转移瘤治疗的重要手段。本研究回顾性分析本院外科治疗的21例脊柱转移瘤患者,旨在提高脊柱转移瘤的诊疗水平。
1 材料与方法
1．1 一般资料 2003年1月至2007年3月骨科共手术治疗脊柱转移瘤21例，其中男13例、女8例;年龄41~79岁，平均56岁。颈椎转移4例、胸椎转移11例、腰椎转移6例。单椎体18例，2个以上椎体3例。原发肿瘤包括前列腺癌5例、肺癌4例、肝癌3例、甲状腺癌2例、乳腺癌2例，5例术后病理诊断转移瘤，但原发灶不明确。单纯椎体破坏9例，单纯附件破坏4例，椎体和附件同时破坏8例。所有患者均有疼痛，18例(85．7%)呈进行性持续性加剧，夜间明显，服止痛药效果不佳。16例出现神经功能受损，其中Frankel分级A级3例，B级4例，C级5例，D级4例。
1．2 影像学检查 21例均行脊柱X线检查，9例(42．9%)X线显示骨质破坏；椎体骨质破坏4例，椎弓根破坏3例，椎体和附件同时破坏2例。19例行CT检查均显示有骨质破坏，其中椎旁软组织肿块7例(36．8%)。MRI检查17例，均有骨质信号异常，其中椎旁软组织异常11例，占64．7%；椎管狭窄、脊髓受压7例(41．2%)，脊髓侵犯4例(23．6%)。
1．3 手术方法
1．3．1 经前路椎体肿瘤切除椎管减压术 本组6例行前路椎体肿瘤切除椎管减压术：颈椎及T1~T2患者经胸锁乳突肌切口进入椎体前方，切除肿瘤后行植骨、钢针内固定；T3~T4肿瘤采用侧前方入路、掀起肩胛骨，切除病变椎骨的椎板、横突及肋骨头。病灶位于T5~T10的患者选择胸腔入路。T11~T12的肿瘤选择胸腹联合切口，切除相应椎体并结扎切断上下相邻节段的肋间动脉。腰椎肿瘤若只破坏前方椎体，则采用倒“八字”切口或大麦氏切口做前路椎体肿瘤切除，髓内钉并骨水泥固定，或置入钛网或人工椎体。
1．3．2 经后路肿瘤切除椎管减压术 本组7例累及2个以上节段和单纯累及椎体附件的患者行后路肿瘤切除椎管减压术，经后路切除肿瘤、椎管减压后于相邻正常节段行椎弓根钢针内固定。
1．3．3 前后路联合手术 该手术方式主要适用于肿瘤仅破坏1~2个椎体节段且病变同时累及椎体和附件的患者，本组8例。首先行后路手术，然后根据患者一般情况同时或择时行前路手术。
1．4 观察指标 包括患者的疼痛和神经功能状态。术后疼痛分为无效、改善和完全消失。神经功能状态采用Frankel分级法：(A)病灶平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；(B)病灶平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；(C)病灶平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；(D)病灶平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；(E)深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。随访：术后第1年内每3个月随访一次，以后每2个月随访一次。术后1个月评价患者的疼痛分级，以及神经功能状态。
2 结果�
本组21例患者中17例(81．0%)术后疼痛得到缓解，镇痛药物的使用剂量明显减少或镇痛药物的级别降低，其中9例术后疼痛消失、无需使用镇痛药物。4例(19．0%)患者术后疼痛与术前相比无明显变化。16例神经受损的患者中，10例术后神经功能有不同程度改善，其中术前FrankelA、B级的患者3例术后达到E或D级；4例患者改善为C或D级。随访时间9~38个月，平均20个月，随访期间钢针内固定位置良好、无松动或滑脱征象；14例(66．7%)术后存活达1年以上。
3 讨论�
脊椎是骨转移瘤的好发部位,尸检证实其发生率为70%[2]。脊柱转移瘤引起的疼痛占癌性疼痛的首位,其特点疼痛顽固,并持续性加重,难以缓解,进一步发展压迫脊髓导致截瘫,给患者造成了很大的痛苦,但脊柱转移瘤的治疗方法长期以来存在不少争议。近年来脊柱转移瘤的外科治疗、放射治疗及其他综合治疗都取得了一定的进步，尤其是外科治疗由以往较为消极的姑息治疗，正逐渐转变为较为积极的根据患者不同状况的合理的手术治疗[3]。
3．1 脊柱转移瘤手术治疗的目的及适应证 目前公认的脊柱转移瘤外科治疗的目的是：①缓解疼痛；②切除肿瘤或脊柱减压；③恢复或保留充分的神经功能；④确保即时或永久的脊柱稳定。传统观点认为脊柱转移瘤多采用放射治疗，单纯放疗与椎板切除术的疗效相当[4]，但事实上放射治疗不能够缓解因肿瘤破坏而引发的机械性疼痛，而外科手术固定通常能缓解这类疼痛；同时对于已经出现脊髓受压的患者，放疗往往不能解除症状。据报道[5]采用椎板切除加内固定治疗脊柱转移瘤，手术后神经功能的平均改善率为72%，疼痛明显缓解率为80%。�
脊柱转移瘤的手术适应证主要包括：①脊柱不稳、畸形或椎间盘、骨折片压迫脊髓、马尾和(或)神经根导致进行性神经功能损害；②顽固性疼痛经非手术治疗无效；③转移灶对放、化疗不敏感或经放、化疗后复发引起脊髓压迫[3]。
3．2 脊柱转移瘤的影像学评价 脊柱转移瘤的影像学评价手段包括X线、CT、MRI、ECT及PET。X线是骨关节病变的首选检查方法，但其敏感性低，约30%~50%的患者在出现X线改变前椎体就已有破坏。本组X线的阳性率仅为42．9%。CT的优点在于可明确骨皮质及小梁的微小破坏，能准确显示椎体的溶骨性或成骨性病灶以及肿瘤侵入硬膜外腔或椎旁软组织，可为手术方式的选择提供依据。MRI是诊断脊柱转移瘤的重要手段，其对松质骨的变化尤为敏感，成人松质骨中以黄骨髓为主，肿瘤侵犯替代黄骨髓后，可使正常骨髓信号消失而产生不正常的信号，从而有助于发现病灶。另外，对椎旁软组织的显示也是MRI的优势。ECT在检测椎体骨转移灶局部代谢改变时非常敏感，诊断价值较大，可早期发现病灶，但其特异性低，创伤和感染在ECT上均可显示异常浓聚。不同于CT、ECT，PET能够在分子水平上反映人体生理或病理变化，是一种代谢功能像，能在形态学变化之前发现代谢功能异常，能够发现一般手段难以发现的微小原发灶和软组织转移灶[6]。
3．3 脊柱转移瘤的手术方式选择 椎体是脊柱转移瘤最常累及的部位，但临床上患者就诊时往往椎体、附件同时受累，因此手术入路视具体情况而定。肿瘤破坏造成的脊髓压迫主要来自椎管的前方，单纯椎板切除术无法充分暴露病变，而广泛切除附件会增加脊柱的不稳性，有可能加重患者的神经症状，甚至出现截瘫，故临床上往往采用前入路或前后联合入路。本组14例采用前入路或前后联合入路取得了较满意效果。单纯后入路行椎板切除椎管减压的病例常常为多节段转移瘤，不适合前入路，且均需行椎弓根钢针内固定者[7]。�
由于胸段椎管较细，而胸髓较粗，缓冲空间很小，极易造成全瘫，相比而言，胸段转移瘤患者手术后神经功能恢复较其他节段更为困难。胸段转移瘤多采用前方入路，该术式能够提供到达病灶的最佳路径，可最大限度的切除肿瘤、进行脊髓减压，同时施行钢板内固定时，仅需固定到切除节段上下相邻的一个椎体即可。另外，前路手术中的重建与固定会明显改善患者的疼痛症状，减少术后可能存在或手术前已经存在的脊柱不稳性[8]。单个或两个相邻节段的脊柱转移瘤应按原发肿瘤处理,施行前、后路联合手术，彻底切除肿瘤。一般先行后路肿瘤切除、椎管减压，并经椎弓根螺钉内固定，再经前路椎体肿瘤切除内固定。�
参考文献
［1］ Michael A.Carcinoma Metastatic to bone.In：surgery for bone and soft-tissue tumors.Lippincott-Raven,1997：649-670.
［2］ 周伟,葛崇华.脊柱转移瘤的诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(3)：171-173.
［3］ 贾连顺,陈华江.脊柱转移瘤外科诊断治疗的现状与进展.中华骨科杂志,2003,23(6)：331-334.
［4］ Gilbert RW,Kim JH,Posner JB.Epidural spinal cord compression from metastatic tumor：diagnosis and treatment.Ann Neurol,1978,3(1)：40-51.
［5］ Olerud C,Jonsson B.Surgical palliation of symptomatic spinal metastases.Acta Orthop Scand,1996,67：513-522.
［6］ Ryu SY,Kim MH,Choi SC,et al.Detection of early recurrence with 18F-FDG PET in patients with cervical cancer.J Nucl Med,2003,44：347-352.
［7］ 郭卫,汤小东,李大森,等.脊柱转移瘤的外科治疗效果.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12)：905-908.
［8］ walsh GL,Gokaslan ZL,Mccutcheon IE,et al.Anterior approaches to the thoracic spine in patients with cancer：indication and results.Ann Thorac Surg,1997,64：1611-1618.
