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【摘要】 目的 探讨闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床应用。方法 56例胫骨骨折均采用术前跟骨牵引，术中闭合复位带锁髓内钉内固定。其中闭合性骨折43例，开发性骨折13例。结果 本组病例随访9个月至3年，平均随访16月，骨折全部愈合，功能恢复良好。术中损伤大隐静脉2例，术后膝痛4例。结论 闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折具有适应症广，创伤小，固定牢固，骨折愈合率高和并发症少等优点。�
【关键词】闭合复位；带锁髓内钉；胫骨骨折
Clinical experience on treatment of tibial fracture with close reduction and a interlocking intramdullary nail
ZHANG Hong-Qing，ZHOU Ben-Qing,CHEN yong-jie.Department of Orthopaedics,Rongxian People’s Hospital,Sichuan 643100,China
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【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of close reduction and interlocking intramdullary nail on treating tibial fracture.Methods 56 cases of tibial fracture were treated with properative calcaneus traction,close reduction and interlocking intramdullary.Of all patients,close fracture were 43 cases and open fracture 13 cases.Results This group of patients were followed-up for 9 months to 3 years with an average of 16 months,all fractures were completely healed with good function.In operation vera saphena maga in 2 cases was injured,4 cases felt knee joint pain after operation.Conclusion Treatment of tibial fracture with close reduction and a interlocking intramdullary nail has the advantages of wildly clinical application,minimal injury,solid fixation,high rate of fracture healing and fewer complications.�
【Key words】Close reduction;Interlocking intramdullary nail;Tibial fracture
自2002年3月至2007年2月采用术前跟骨牵引，术中闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折56例，取得满意的疗效，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组56例，男34例，女22例，年龄19~56岁，平均39岁。左侧31例，右侧25例。骨折类型按AO分类：A型14例，B型19例，C型23例。闭合性骨折43例，开发性骨折13例(按Gustilo分型[1]：Ⅰ型4例,Ⅱ型5例,ⅢA型4例)。致伤原因：车祸伤29例，压榨伤6例，跌伤19例，坠落伤2例。术前均行跟骨牵引，重量4~6 kg。手术时间：伤后2~12 d。
1．2 手术方法 持续硬膜外麻醉或腰麻，仰卧位，在远离�动脉、静脉的部位用支架托住股骨远端，伤肢屈膝90°维持牵引，髌腱内侧作长约5~6 cm的纵行切口，向外牵开髌腱，于髌腱止点与胫骨平台连线的中点偏内以骨锥钻孔进入髓腔，插入圆头导针达骨折近端，复位骨折后插入远端，根据髓腔大小扩髓或不扩髓，置入髓内钉，经杆状瞄准器置入远端锁钉，稳定性骨折抽拔髓内钉使断端紧密接触后锁入近端锁钉，粉碎性骨折或长斜骨折等不稳定性骨折肢体短缩者，比较双侧小腿长度后调整髓内钉深度，使双侧小腿等长再锁入近端锁钉。
1．3 术后处理 术后不做外固定，应用抗生素3~7 d。对于稳定性骨折术后3 d开始锻炼，1~2周下床扶拐活动，8~12周负重行走；对于非稳定性骨折，术后2~3周扶拐活动，4个月后负重行走。术后7 d及每1~2月复查X片，并根据X片显示的骨折愈合情况决定是否完全负重行走。
2 结果�
56例经9个月~3年随访，平均16个月，骨折均愈合，无术后感染及畸形愈合，各肢体功能恢复满意，无主钉和锁钉弯曲、折断。术中损伤大隐静脉2例。术后膝痛4例，拔钉后缓解1例，消失3例。5例术后6个月骨折端无愈合征象，去除近端锁钉做断端动力性加压处理后愈合。1例术后4个月1枚远端锁钉松动，予以拔除，未影响骨折愈合。
3 讨论
3．1 适应症 带锁髓内钉能有效的防止旋转和短缩，适用于距胫骨平台6 cm以下及距踝关节5 cm以上的胫骨干骨折[2]，特别是横断型、短斜型等相对稳定的骨折最为适宜。开放性骨折能否用髓内钉固定，目前尚有争议，主张不用的学者认为有导致深部感染的可能性，主张应用的学者认为随着清创技术及不扩髓穿钉技术的提高，强有力抗生素的应用，感染几率明显减小，但亦只限于Gustillo分类的Ⅰ型、Ⅱ型[3]，作者体会，开放性骨折急诊彻底清创后闭合创口，牵引制动，抗生素预防感染，观察1周左右无感染征象，ⅢA型骨折亦可应用带锁髓内钉。Keating 最近报告了一项随机前瞻性研究表明，扩髓和不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折，除不扩髓组的螺丝钉断裂率较高外，全部结果在统计学上没有显著差异，但大多数作者推荐采用不扩髓髓内钉[4]。
3．2 禁忌症 ①经跟骨牵引及手法复位，骨折端仍明显移位，估计骨折端有软组织嵌入；②严重复杂骨折及Gustillo分类 ⅢA型以上的开发性骨折，感染机会大；③骨折线距胫骨平台小于6 cm及距踝关节面小于5 cm；④技术及设备上有困难。但禁忌症是相对的，如距踝关节面小于5 cm的骨折，只要能锁1枚锁钉即可，术后根据骨折稳定情况适当延长负重时间。
3．3 跟骨牵引的意义 制动骨折端，防止骨折端进一步损伤邻近血管、神经、肌肉等，减少出血，减轻肢体肿胀，缩短围手术期时间；另一方面，胫骨干不稳定骨折常有骨折端成角、短缩、旋转畸形，一般手法不易复位，术中闭合穿钉困难，术前经1周左右的跟骨牵引，利用骨膜、肌肉的内夹板作用进行复位，并辅以手法复位，这些畸形多可矫正[5]，为术中顺利穿针创造了条件，缩短手术时间，但应防止过牵造成神经、血管损伤。
3．4 闭合复位穿钉的优点 闭合复位穿钉技术对骨干不强求解剖复位，着重于恢复小腿的长度和力线，避免骨折部位的骨膜及软组织剥离，重视对骨折部位的血供保护，从而使骨折愈合时间与质量得到保证。其优点如下：①符合无创外科操作的基本要求，不破坏骨折端已受伤的骨膜血供及其周围软组织，而骨膜血供对骨折部位外骨痂的形成及骨折愈合起重要作用，髓内血供由于扩髓受到一定损伤，但血运恢复较快，故骨折愈合快，愈合率高。顾龙殿[6]研究证实闭合复位带锁髓内钉固定的病例其出现骨痂和完全愈合的时间都早于切开复位内固定者;②穿钉点远离伤口，扩大了手术适应症，除Gustillo分类的Ⅰ型、Ⅱ型外，ⅢA型亦可应用，但必须做到正确估计创口污染程度，彻底清创，不扩髓，以及早期合理使用抗生素等;③避免骨折断端的直接暴露，减少手术感染风险，缩短手术时间，减少出血，减轻患者的痛苦;④符合弹力固定原则，固定牢固可靠，应力遮挡小，有效的避免了取钉后再骨折的问题;⑤具有良好的旋转稳定性及足够的对抗侧方成角、移位的强度，不需应用其他外固定，术后可早期功能锻炼，肢体功能恢复快，降低了术后并发症的发生率。骨折愈合后取钉简单，手术切口小。
3．5 手术体会 ①注意选择进钉点：一般以髌腱止点与胫骨平台连线的中点偏内为进钉点，使髓内钉尽量与胫骨髓腔纵轴保持平行，若进钉点偏移可能造成髓内钉偏于一侧骨皮质，无法顺利扩髓、置钉，无法复位骨折端，甚至造成骨折端劈裂，影响骨折复位、固定及愈合;②选择合适直径的髓内钉：根据扩髓钻的大小选择髓内钉的直径大小，一般选择比扩髓钻小一号的髓内钉，因为过大会造成打入困难，强行打入可能卡钉致进退两难，甚至术中骨折；过小虽然打入容易，但髓内钉与胫骨髓腔接触面少，造成固定不牢固，断端活动度太大，影响骨折愈合;③打入主钉时，要防止医源性骨折：常因扩髓不当及暴力击入引起，髓内钉插入通道与胫骨髓腔矢状面之间有一约11°的角，夹角太大，扩髓时偏后造成胫骨后方皮质薄弱，甚至穿破皮质；每次击打应将钉击入髓腔，否则应停止叩击，再将髓腔扩大1 mm或换用小1 mm的髓内钉，避免暴力击入造成骨质劈裂;④避免骨折断端的分离移位：为防止断端的分离，扩髓时应扩至比所选髓内钉直径大1~2 mm，如已有分离，则在锁定远端后回抽主钉，使分离的骨折端靠拢，以利于骨折的顺利愈合;⑤远端锁钉锁不上：多因暴力击入或穿钉方向不正确造成髓内钉变形，因胫骨髓腔较直，变形一般不多，适当扩大皮肤切口，直视下或以克氏针探查锁孔偏移方向及程度，相应的扩大胫骨入孔或重新钻孔，即可锁入，此法尤适合于无C臂透视或术中摄片的基层医院，但应注意不可过于扩大锁孔，以免造成锁定松动。�
参考文献
［1］ Alberts KA,Loohagen G,Einarsdottir H.Open tibial fractures：faster union after undreamed nailing than external fixation.Injury,1999,30：519.
［2］ 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.人民卫生出版社，1997：62-65.
［3］ 张根福，鲍丰，赵钢生.带锁钉治疗胫骨骨折.中国矫形外科杂志，2000，7(3)：238-239.
［4］ S.TERRY CANALE，卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社，第九版，2004：2023.
［5］ 曾凯生，陶建华.骨牵引及管型石膏固定治疗胫腓骨干不稳定骨折.中国骨伤，1999，1：49.
［6］ 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.带锁髓内钉与钢板内固定治疗长管骨骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2002，17(4)：283.
