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【摘要】 目的 探讨甲泼尼龙对重症急性胰腺炎的治疗作用。方法 回顾分析辽宁医学院附属第三医院2004年1月至2007年12月收治的重症急性胰腺炎患者62例，其中常规治疗组32例（对照组），甲泼尼龙治疗组30例（治疗组）。对比两组患者腹痛、腹胀缓解时间，血、尿淀粉酶恢复正常时间，腹水消退时间，病死率，并发症发生率，住院时间等，以评价甲泼尼龙治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。结果 治疗组腹痛、腹胀缓解时间，血、尿淀粉酶恢复正常时间，腹水消退时间，住院时间较对照组明显缩短(P0．05）。结论 甲泼尼龙对重症急性胰腺炎有明显临床疗效，能够降低病死率，减少并发症，缩短住院时间。�【关键词】 甲泼尼龙；重症急性胰腺炎；疗效��
The efficacy analysis of methylprednisolone treatment of severe acute pancreatitis
ZHAO Chi-long，XIE Yi-ming. Department of General Surgery ，Third Affiliated Hospital of Liaoning College of Medicine ，Liaoning 121000，China
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【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effects of methylprednisolone（MP）in the treatment of the patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods 62 paitents with severe acute pancreatitis in our department from january 2004 to december 2007 including two groups：convention group (control group,n=32)and methylprednisolone group(treatment group, n=30) ．To reviewed analyzed and compared with the relieve time of abdominal pain abdominal distention, the regression time of abdominal dropsy,the hospital stay(day),the morbidity of complications,the case fatality,the restore time of hemodiastase ,urinary amylase.Results The relieve time of abdominal pain abdominal distention, the regression time of abdominal dropsy,the hospital stay,the restore time of hemodiastase,urinary amylase in treatment group were markedly shorter than those in control group(P0．05)． Conclusions The medicine methylprednisolone has good therapeutic effects in the treatment of the patients with SAP． It can decrease the case fatality, reduce the hospital stays and complications．�
【Key words】 Methylprednisolone;Severe acute pancreatitis;Therapeutic effects
急性胰腺炎（acute pancreatitis ，AP）是外科常见的急腹症之一，发病率较高，临床上根据病情轻重分为轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。重症急性胰腺炎发病急、进展快、并发症多，占急性胰腺炎的15%～30%，死亡率为 2%～22%（平均达10%～20%）[1]，国外为10%～40%[2-3]。急性胰腺炎的病因多为胆汁反流、过量饮酒、十二指肠液反流、胰腺血循环障碍、创伤以及其他因素所致，国内以胆道疾病为主约50%以上，西方主要与过量饮酒有关，约占60%。重症急性胰腺炎的发病机制到目前为止仍然未完全阐明，因此对于SAP的治疗一直以来都处于不断研究、探索、总结和完善之中。近年来，随着全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)观点的提出，人们逐渐认识到了过度炎性反应在SAP的发病机制中的重要作用[4]，急性胰腺炎时多种炎性反应介质释放失控，触发瀑布样连锁反应，机体发生SIRS，在胰腺组织大量坏死的同时，并发全身多个脏器功能障碍，最终导致死亡。那么，抑制炎性反应介质的产生和消除炎性反应介质的作用可能为治疗SAP的有效途径。甲泼尼龙（methylprednisolone,MP）属于糖皮质激素（glucocorticosteroid,GC），作为一种非特异性炎性反应介质拮抗剂，可以调节整个白细胞系统激活的程度，抑制多种炎性反应介质的产生和或抑制炎性反应介质的作用，打断炎性反应介质的连锁反应，在急性胰腺炎时可以调节过激免疫反应，降低单核巨噬细胞和淋巴细胞活性，减少细胞因子释放，可以有效阻止组织对炎性反应刺激作出反应，对细胞溶酶体膜有稳定作用，帮助毛细血管保持完整性，维持血管张力，临床中常有应用。本文收集本院2004年1月至2007年12月收治的重症急性胰腺炎患者62例，其中应用甲泼尼龙治疗患者30例，对其进行回顾性分析，以探讨甲泼尼龙对重症急性胰腺炎的治疗作用，现分析如下。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 本院2004年1月至2007年12月收治的SAP患者62例，其中男38例，女24例，年龄18～80岁，发病至入院平均时间为31 h，发病原因分别为：胆源性34例，乙醇性14例，暴饮暴食8例，其他原因6例。所有患者均有腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失，以及血、尿淀粉酶不同程度的升高，其中合并肝功能不全20例、肾功能不全15例、心功能不全9例，低钙血症55例。62例患者中重Ⅰ级21例，重Ⅱ级41例。常规治疗组32例（对照组），甲泼尼龙治疗组30例（治疗组），组间比较P>0．05。详细资料见表1。�
1．2 纳入标准 62例患者均符合1996年中华医学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[5]。APACHE（acute physiology and chronic health evaluation II）II评分≥8分，Balthazar CT分级在C级或C级以上。严重度分级:SAP无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级 。�
1．3 治疗方法 ①常规治疗组：禁食、胃肠减压，营养支持，吸氧、心电监护，维持水、电解质和酸碱平衡，预防性应用抗生素，抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂，改善微循环，中药通里攻下等常规治疗。②甲泼尼龙治疗组：在常规治疗的基础上，早期、大量应用甲泼尼龙[6]，500～1000 mg加入5%的葡萄糖溶液静脉滴注，1次/d，连用3 d后每日减半，至60 mg停用，治疗期间密切观察患者临床表现和体征变化，每天复查血、尿淀粉酶，血常规，电解质，肝功能、肾功能及空腹血糖，测血压，观察治疗效果同时便于及时发现激素的不良反应。�
1．4 分析指标 ①患者腹痛、腹胀持续时间，腹水消退时间，血、尿淀粉酶恢复正常时间，住院时间，病死率；②并发症如：多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、胰周脓肿，胰腺假性囊肿、 肝功能不全、肾功能不全、心功能不全等。�
1．5 统计学方法 计量资料用均值±标准差（x±s）表示，采用方差分析；计数资料的对比采用卡方检验，P0．05)，见表3。
2．3 治疗组与对照组患者之间肝功能不全、肾功能不全、心功能不全恢复正常时间的比较，差异无统计学意义（P>0．05），见表4。
2．4 治疗组患者中治愈26例，好转4例，治愈率为86．67%，总有效率为100%，病死率为0．00%，2例患者中转手术治疗；对照组死亡6例，病死率为18．75%，中转手术6例。见表5。�
3 讨论�
3．1 甲泼尼龙治疗SAP的可能机制 ①GC能显著降低白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin -8，IL-8）及肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor-α，TNF-α）的合成。Takaoka等[7]应用MP治疗SAP大鼠，发现能显著降低白细胞介素-1（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6水平，减轻胰腺湿重、水肿和坏死，减少腹水量及淀粉酶活性，认为病理生理状况的改善与甲泼尼龙抑制细胞因子的释放有关。周一农等[8]应用MP在大鼠SAP诱发模型前和诱发模型后冲击治疗，结果显示：MP治疗后显著降低促炎细胞因子TNF-α、IL-6血清水平，低钙血症得以改善，腹水量以及胰腺炎性反应细胞浸润、出血和坏死减轻，24 h大鼠存活率显著提高；②胰腺的解剖学特点决定了胰腺易发生缺血和坏死[9]，而胰腺持续缺血可能是AP持续恶化的重要因素， GC可改善胰腺的血流，并能降低胰腺腺泡损伤的严重程度和提高生存率，能够恢复儿茶酚胺类受体对儿茶酚胺的敏感性，增强儿茶酚胺的作用，同时GC能防止血小板凝聚、微血栓形成，防止DIC的发生和发展，因此其有可能通过抑制炎症反应，增强应激机能，改善微循环，从而降低SAP的严重程度和死亡率[10]；③GC能抑制多种炎性反应介质，如能刺激白细胞产生的多种大分子多肽，具有抑制磷脂酶A2(phospholipase A2 ，PLA2)的活性，进而抑制PAF和花生四烯酸的生产。GC还是一种自由基清除剂，其可通过激活超氧化物歧化酶SOD和抑制黄嘌呤氧化酶，清除氧自由基。�
3．2 甲泼尼龙用药时机及用量 ①在急性胰腺炎时由于产生的大量亲炎性反应细胞因子，如TNF-α、IL-1β、白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、IL-6、IL-8等可对糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor，GCR)产生浓度依赖性抑制作用，因此血清可的松水平在正常范围或高于正常范围者仍然可能存在相对性肾上腺皮质功能不全，不能对败血症休克作出反应或作出充分反应[11-13]。因此早期应用甲泼尼龙可能使机体对败血症休克作出反应或作出充分反应。细胞因子等炎性反应介质的增加是在全身并发症发生之前，是促使机体多种并发症发生甚至发生MODS的重要因素[14]，早期应用甲泼尼龙，有可能在AP的急性反应期打断SIRS产生的连锁反应；②甲泼尼龙是一种人工合成的中效类固醇激素，它的抗炎比值大(5．0)，为氢化可的松的5 倍，半衰期短(＜200 min)，对水盐代谢的影响小，且不经肝脏代谢而直接作用于靶细胞而产生抗炎、免疫抑制、抗毒素等作用，因而可以大剂量的应用，且有疗效大、不良反应小等优点[15]；③GC是通过广泛分布的细胞内特异性GCR行使其主要功能，GC-GCR复合物是体内重要的抗炎因子，GCR无备用受体，当GCR减少超过50%时，GC-GCR复合物效应也平行地降低，尽管应激反应时内源性GC分泌过多[16]，但由于GCR的显著减少或由于炎性反应时高细胞因子导致的GCR抵抗[17]，对机体不足以发挥正常的GC-GCR作用，此时，就必须加大GC的用量，以结合GCR的全部，使GCR的作用得到最大程度地利用，充分发挥GC-GCR的抗炎作用。�
本治疗于SAP早期，大量、短时间应用甲泼尼龙，治疗取得良好效果，证明这种给药方式安全、有效。治疗中还发现，一旦患者已经合并MODS、ARDS等后再应用甲泼尼龙虽然可以改善病情但要逆转很困难，但是仍然比不用为好。国外的一项研究也表明[18]，糖皮质激素对Wistar大鼠急性胰腺炎有确实疗效，其效果与剂量和用药时机密切有关。�
3．3 甲泼尼龙治疗SAP的疗效及不良反应评价 ①甲泼尼龙起效快(30 min内即形成血药浓度高峰)，作用强(是氢化可的松的6倍，地塞米松的5倍)而持久，水钠潴留轻微，短期应用对肾上腺功能无干扰；②有研究表明，静脉给予大剂量MP其半衰期仅为60~90 min，正是利用这种特点，MP能最大限度地发挥疗效，而不良反应又相对较少。本治疗中，治疗组患者腹痛、腹胀缓解时间，血、尿淀粉酶恢复正常时间，腹水消退时间，平均住院时间较对照组明显缩短（P[19]，同时激素本身可使胃蛋白酶、胃泌素、盐酸分泌增加，引起或加重消化性溃疡导致上消化道出血。因此，在治疗过程中密切观察患者临床症状并每天复查血常规、电解质、及空腹血糖，测血压，以便及时发现激素的不良反应，同时适当加用保护胃黏膜的药物。本治疗应用MP过程中，偶见头晕、头痛、面色潮红及一过性高血压等不良反应，经对症治疗后很快消失，未见心跳骤停、致死性感染、过敏性休克等严重不良反应。�
4 结论�
重症急性胰腺炎的治疗依然是外科领域的一个难点，如何降低死亡率，减少并发症的发生是广大外科医生不断研究、探索、挑战的课题。本文通过回顾分析本院收治的SAP患者观察到：SAP在常规治疗基础上，加用甲泼尼龙可以减少腹痛、腹胀时间，降低血、尿淀粉酶，减少腹水量，减少并发症的发生，降低病死率，早期、大量、短时间应用是安全，可靠的且无明显不良反应，可能有良好的临床应用前景。�
参考文献
［1］ 黄喜平.重症急性胰腺炎的诊断与治疗.实用医技杂志,2003,10:382.�
［2］ RaratyMG,ConnorS, C riddle DN, et al. Acute pancreatitis and organ failure pathophysiology, natural history, and management strategies.Curr Gastroenterol Rep, 2004,6:99-103.�
［3］ Paye F.Acute pancreatitis diagnosis and therapeutic principles.Rev Prat ,2002,52:1554-1560.�
［4］ 汤耀卿,雷若庆,毛恩强,等.过度炎症反应在急性胰腺炎病情加重机制中的地位.中华医学会外科学全国第七届胰腺外科学术研讨会论文汇编，1998，9:13.�
［5］ 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1997,35(12)：773-775.�
［6］ 赤尾周一.甲基强的松龙治疗急性胰腺炎.日本医学介绍,1998,19(4):176-177.�
［7］ Takaoka K,Kataoka K,Sakagami J.The effect of steroid pulse therapy on the development of acute pancreatitis induced by closed duodenal loop in rats.J Gastroenterol,2002,37:537-542. �
［8］ 周一农,黄鹤光.甲强龙对重症急性胰腺炎大鼠低钙血症和甲状旁腺激素受体表达的影响.中华实验外科杂志,2006,23(4):567-569.�
［9］ 李国东，吴德全.急性胰腺炎发病机制研究进展.肝胆胰外科杂志,2005,17(2):172-174.�
［10］ 王自法,潘承恩,刘绍诰.急性胰腺炎微循环障碍与治疗.中华肝胆外科杂志,1998,4:407. �
［11］ Jantz MA,Sahn SA.Corticosteroids in acute respiratory failure.Am Respir Crit Care Med, 1999, 160(2): 1079 -1100.�
［12］ BollAERT PE,CHARPENTIER C,LEVYB,et al.Reversal of late septic shock with supraphisiologic doses of hydrocorisone.Crit Care Med,1992,26(4):645-650.�
［13］ MEDURI GU. New rationale for glucocorticoid treatmen in septic shock.J Chemother，1999,11(6):541-550.�
［14］ Mckay CJ,Gallagher G,Brook SB,et al.Increased monocyte cytokine production in association with systemic complication in acute pancreatitis.Br J Surg，1996,83:919.�
［15］ 李家泰.临床药理学.人民卫生出版社，1991:790-793.�
［16］ 马钧,景炳文,杨兴易,等.多器官衰竭患者白细胞糖皮质激素受体和血浆皮质醇变化的观察.中国危重病急救医学,1995,7(6):371-377.�
［17］ Pariante CM,Pearce BD,Pisell TL, et al. The proinflammtory cytokine, interleukin-1alpha,reduces glucocorticoid receptor translocation and function.Endocrinology,1999,140(9):4359-4366. �
［18］ Cosen-Binker LI, BinkerMG, Negri G,et al.Experimental model of acute pancreatitis in Wista rrat:glucocorticoid treatment profile.Dig Dis Sci,2003,48(8):1453-1464.�
［19］ 陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,1997:421-430.��
