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【摘要】 目的 探讨对我院58例非典型急性心肌梗死患者的治疗体会。方法 回顾性分析我院自2008年4月至2009年2月间收治的58例非典型急性心肌梗死患者的临床表现,由此选择最适宜的治疗方法。结果 58例患者中,无一例死亡,均治疗后好转出院,其中,46例溶栓成功,再通率达79.31,胸痛迅速缓解消失32例;发生再灌注心律失常21例,5例出现静脉穿刺部位皮肤淤斑,无发生牙齿出血、消化道出血及出血性脑卒中。结论 及时,正确,有效的治疗非典型急性心肌梗死患者,可降低风险率,死亡率及致残率。
【关键词】非典型; 急性心肌梗死;静脉溶栓
心肌梗死临床表现形式多样,若警惕性不高,极易引起误诊,延误治疗。不典型心肌梗死并不少见,及时掌握患者的临床资料,有助于在第一时间内正确了解患者的病情,正确用药,降低病情加重的风险。下面将我院58例非典型急性心肌梗死患者的治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2008年4月至2009年2月间,我院共收治患者58例,其中,女31例,男27例,年龄40~87岁,平均63.5岁,所有患者均做心电图或者是动态心电图观察及连续检测心肌酶活性动态变化诊断。在既往史中,高血压病32例,灌装动脉粥样硬化性心脏病12例,高脂血症3例,动脉硬化症6例,心律失常2例,肺心病1例。
1.2 临床表现
1.2.1 突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛 一般持续时间会在半个小时以上,休息和舌下含服硝酸甘油无效,常伴烦躁不安、冷汗、恐惧或濒死感。患者的发病部位不同,其临床表现也不尽相同。在我院的58例患者中,有23例临床表现为疼痛以上腹部或是剑突下为主,主要表现为下壁梗死,因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面,梗死心肌刺激迷走神经,是心脏后下壁梗死产生疼痛的原因。
1.2.2 胸部疼痛轻微或无疼痛 常见于高龄的患者,尤其是伴有糖尿病时,更无疼痛表现,其原因为,心脏植物神经均有变态异常,交感神经病变时使痛觉传入冲动受阻,所以糖尿病并发非典型急性心肌梗死时常无疼痛[1]。当偶发小面积梗死时,也可无疼痛表现。
1.2.3 放射痛 心肌缺血缺氧时,酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维,经胸交感神经节1~5,沿传入神经至脑产生痛觉,痛觉可向C2-T10任何部位放射,除引起胸骨后疼痛外,亦可放射至咽部、下颌,引起咽后痛、牙痛、颈痛等首发症状,极易引起误诊。
1.2.4 其他 在我院患者中有极少数患者表现为感冒、急性阑尾炎等临床表现。
2 治疗方法
溶栓治疗是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要方法之一,早期溶栓可挽救濒临坏死的心肌,缩小梗死范围、减少并发症、缩短疗程、提高生存率。临床实践表明,缩短非典型急性心肌梗死患者就诊至开始溶栓治疗时间,提高溶栓疗效,是挽救非典型急性心肌梗死患者的关键,下面就以溶栓治疗为例,总结如下。
2.1 方法 根据非典型急性心肌梗死溶栓疗法参考方案,依迅速准确问诊,体验和ECG检查,选择对象条件同时排除禁忌证。同时给予吸氧和心电监护及其他一般治疗措施。确定溶栓后立即行血常规、血小板、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱等检查。开始溶栓治疗时,给予尿激酶100 U~150万 U,加生理盐水100 ml,静脉点滴,30 min内滴完。发病后至开始使用尿激酶(UK)时间33例在1.5~12 h内,3例达20~24 h。应用UK12 h后辅以肝素钙(出凝血时间保持在正常值1.5~2.5倍)1000 U/d皮下注射或连续静脉点滴5~7 d。溶栓前即刻嚼服肠溶阿司匹林片300 mg/d,连服3~5 d后改为75~100 mg/d维持长期服用,并继以静脉点滴硝酸甘油或抗心律失常药物。
2.2 严密观察 在患者进行溶栓治疗的过程中,严密观察患者的症状体征外,还要严密检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压,并多次描记ECG溶栓治疗开始后2 h内,再30 min/次ECG重点观察ST段变化及心律失常发生[2]。用药前后2~4 h抽血测CFK,直到CPK峰值降低2次后改为1次/d,连续3 d。仔细观察皮肤黏膜、咳痰、呕吐物、尿、大便有无出血征象。有无突发头痛、呕吐、昏迷、肢体瘫痪等神经体征,必要时作头颅CT。
2.3 防止误诊 ①明确非典型急性心肌梗死患者的临床表现,对有既往史的患者应提高警惕;②对高龄、糖尿病等发生非典型急性心肌梗死症状往往缺如或隐匿,当以突发心衰、休克、脑循环障碍为首发症状时,应想到发生非典型急性心肌梗死的可能,不应忽略心电图、血清酶学的检查;③患者疼痛以上腹部或剑突下为主,在诊断时可误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症,应明确诊断;④做好血清酶学检查以及心电图的识别。
3 结果
58例患者中,无一例死亡,均治疗后好转出院,其中,46例溶栓成功,再通率达79.31%,胸痛迅速缓解消失32例,;发生再灌注心律失常21例,5例出现静脉穿刺部位皮肤淤斑,无发生牙齿出血、消化道出血及出血性脑卒中,效果明显。
4 讨论
几年来,心肌梗死特点随着心肌梗死的并发率上升而有所变化,非典型急性心肌梗死患者的数量在逐年的增加,临床医师要对非典型急性心肌梗死患者的临床表现有充分的认识,鉴别诊断要明确,以免耽误患者的病情,危及生命。临床医师应把心电图作为一项常规检查,同时,还应仔细询问病史,观察动态心电图以及心肌酶的变化。早发现,早治疗,早诊断。对于无痛性心肌梗死的诊断,临床医师可参考ACC/AHA2007年修订的关于急性心肌梗死的诊断和针织指南。
参 考 文 献
[1] 蓝瑞琼.以畏寒为表现的急性心肌梗死1例.新医学,1996,24(4):203.
[2] 王岳松.溶栓后早期T波倒置时闭塞冠状动脉再通的诊断价值.临床血管病杂志,1999,15(2):68.
