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【摘要】 目的 探讨运用数字化塑形钛网在颅骨缺损修补中的临床价值和手术技巧。方法 对2007年1月至2008年12月宁德市医院神经外科收治的18例采用数字化塑形钛网行颅骨缺损修补术的患者资料进行回顾性分析。结果 运用数字化塑形钛网修补颅骨缺损优于传统的手工塑形钛网,尤其是大面积的额颞部颅骨缺损。术后17例恢复良好,1例出现皮下积液仍在随访中。患者对塑形的满意度达到 100%。结论 运用数字化塑形钛网修补颅骨能够简化手术过程,缩短手术时间,塑形效果好,术后并发症少,具有临床推广价值。
【关键词】数字化塑形钛网;颅骨缺损;颅骨修补术
颅骨缺损常见于颅骨粉碎性骨折,以及颅脑手术造成的医源性缺损。因颅骨缺损导致外观变化和骨性防御功能缺陷,给患者带来心理和生理上的负担,常需要进行颅骨修补术。如何做到经济、有效是临床医生一直在想办法解决的问题。目前钛网以其优异的性能基本取代了有机玻璃、骨水泥、高分子纤维材料等成为临床上应用最广泛的修补材料。但钛网有较强的硬度,塑形费时费力。针对钛网难以满意塑形的缺点,本院自2007年起采用了钛网数字化塑形技术应用于颅骨修补手术,收到了较满意的临床效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院神经外科自2007年1月至2008年12月,对18例颅骨缺损患者施行数字化颅骨缺损修补术,其中男14例,女4例;年龄18~52岁,平均31岁。缺损面积7.0 cm×8.2 cm~11.4 cm×13.6 cm,平均8.3 cm×11.0 cm,均于去骨瓣术3~18个月后作颅骨修补。
1.2 术前均行头颅 CT 扫描,用计算机软件进行矢量化三维建模,将数据E-MAIL送至数字化颅骨修复体制造公司,最后由数控铣床直接对钛网进行无模压制,将成型钛网根据缺损大小,并超出骨缘 0.5~1 cm 进行裁剪,然后快递回来,这个过程一般耗时约2~3 d。
1.3 手术方法 按颅骨缺损大小设计皮瓣切口,电刀逐层切开头皮,在帽状腱膜下或额颞肌下仔细分离硬脑膜,避免硬脑膜破损,同时剥离颞肌组织,完整暴露缺损骨窗。三维钛金属板覆盖骨窗后,周围用钛钉固定,全层缝合头皮。
2 结果
本组共18例患者,其中17例恢复良好,1例出现皮下积液,经过穿刺抽吸和加压包扎后,仍有少量皮下积液,现仍在随访中。应用数字化塑形钛网与传统手工塑形钛网相比,其塑形质量明显提高。术中医师塑形工作量及手术操作时间明显减少,模具成形组较传统塑形组平均节省约 30 min。术后无感染等并发症。复查头颅 CT及头颅X线片示修复后的颅骨形状与对侧颅骨形状完全一致,使患者头颅形状恢复解剖原貌。
3 讨论
颅骨缺损常造成头颅外观变化和骨性防御功能缺陷,给患者带来承重的心理负担,需要进行颅骨修补以保护脑组织并改善外观,使患者能融入到正常的社会生活中,是颅脑康复治疗中重要的环节。同时部分颅骨缺损患者因大气压力可通过松弛的皮瓣作用于其下方的脑皮层,通过影响颅内压生理平衡,导致脑功能的紊乱,从而引起临床神经症状。通过进行颅骨修补,部分患者症状可缓解或消失 [1]。颅骨缺损修补的手术时间一般选择在手术后 3~6 个月进行,能使患者生活质量明显改善。手术后无癫痫发作及脑积水、颅内及术区无感染、脑组织塌陷良好、颅骨缺损长径 3 cm以上者均可行颅骨缺损修补术[2]。
颅骨修补曾使用的有机玻璃、硅橡胶、高分子纤维材料等修补材料,因生物相容性差、材料韧度低、塑形后难以获得满意形状、术后并发症较多,临床已较少应用。金属制品生物相容性相对较好,对组织刺激性小,皮下积液发生率小,其缺点为本身是热和电的良导体,不透 X线[3]。钛合金因具有良好的生物相容性和强度,不老化,可透过射线、不含钛原子而能够接受 CT或 MRI检查,植入人体后成纤维细胞在钛网孔隙中生长使其与组织融为一体等优点,在国内外应用日趋广泛。
但因钛网有较强的硬度,在手术过程中,需要按照颅骨缺损的大小、形态用手工进行修剪,使其适应骨窗和颅骨的曲度。因外伤性颅骨缺损患者行大骨瓣减压者较多,需牵剥离颞肌,改变钛板曲度以适配颞肌下颅骨的生理曲度,塑形后钛网在颞部与骨窗吻合欠佳且耗时长,术后外观改善不尽如人意[4]。
钛网的数字化塑形技术弥补了传统手工塑形费时费力、外形较差的缺点,使修补材料最大程度地符合生理解剖形态,特别是额眶部、颅底处颅骨缺损(本组有8例)。此外数字化塑形技术由于,解剖形态匹配良好,术中塑形操作便捷,减少肽钉使用数量,本组平均使用6-8枚。大大缩短了麻醉及手术时间,降低了手术风险,减少了塑形工作量及术后并发症,提高了塑形满意度。恢复前额,眶缘形态可达到完美的程度,钛网固定可靠、无浮动或凹陷,外观对称美观,塑形满意率 100%[5]。
钛网的数字化塑形技术能使修补材料最大程度地符合生理解剖形态,特别是额、眶上缘、颞窝处颅骨缺损。术中可直接使用,无需再次塑形,弥补了以往传统手工塑形费时费力、外形较差的缺点,降低了手术风险,提高了塑形满意度。恢复外观可达到完美的程度,本组18例患者术后均对外观极为满意。
手术成功的关键在于分离额颞部的皮瓣和肌瓣,皮瓣厚度要适中,太薄容易造成术后局部皮肤坏死,钛板外露,手术失败。太厚容易损伤脑组织,造成脑出血,或术后皮下顽固性积液。术中采用电刀切开头皮及颞肌,出血量较传统手术方式明显减少,本组平均出血150 ml左右。强调第一次手术时缝合或减张缝合硬脑膜能显著降低第二次手术的难度,减少并发症,缩短手术时间。本组病例中1例出现术后皮下积液。如出现剥离破损应以肌肉或硬脑膜修补,减少术后脑脊液漏造成皮下积液可能。本院钛网的数字化塑形系在院外完成,收到修补材料后应在手术前对比颅骨缺损区,防止交接过程中出现张冠李戴现象,如术中发现修补材料型号不对,可能酿成医疗事故。
三维钛板材料费用相对较高,术后患者可能出现的并发症需事先与家属沟通。本组病例中1例患者术后因外伤造成修补钛网的凹陷变形,考虑因力学原因其强度可能较二维钛网有所下降,故术后仍应加强保护措施,防止出现头部外伤造成修补材料变形,严重影响手术效果。
总体而言采用数字化塑形钛网修补颅骨,无需术中塑形,手术时间明显缩短,患者术后外观恢复良好,发生积液及感染机会减少,恢复时间缩短,患者可以较快地恢复工作,融入社会,因而具有较大的应用价值。
参 考 文 献
[1] 刘明铎,实用颅脑损伤学.人民军医出版社,1992:437.
[2] 薛庆澄.神经外科学.天津科学技术出版社,1992:185-188.
[3] Pou AM.Update on new biomatcrials and their use in reconstructive.Surgery,2003,1(4):240-244.
[4] 郭永川,索新,郭宏川.颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形术中的应用.中华神经外科杂志,2005,21(4):252-253.
[5] 姚祥林,宋晓东.三维成像无模多点钛网成形颅骨修补40例报告.创伤外科杂志,2005,7(J):286-287.
