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[摘要] 目的:探讨三维CT血管造影术(3D-CTA)在动脉瘤破裂急性期对手术的指导作用。方法:对486例以急性自发性蛛网膜下腔出血就诊,临床上怀疑动脉瘤的患者连续行3D-CTA检查,其中阴性患者再行数字减影血管造影术(DSA)检查。对确诊动脉瘤的患者行显微手术或介入栓塞治疗。结果:3D-CTA检查出动脉瘤患者404例,82例阴性者DSA证实3例漏诊。3D-CTA诊断动脉瘤的敏感度为99.3%(404/407),特异度为100%。术前3D-CTA在估计动脉瘤大小及形态方面与术中所见基本相似,清晰显示了动脉瘤的自身形态和周边的关系。结论:3D-CTA对颅内动脉瘤具有极高的敏感性和特异性,具有快捷、经济和相对无创等优点,可作为急诊时首选检查。可为治疗方案的选择、术前评估及随访提供可靠详细的资料。
[关键词] 三维CT血管造影术;DSA 自发性蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤
[中图分类号] R543.1+6 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-071-02
目前临床诊断颅内动脉瘤的金标准是全脑数字减影血管造影术(DSA)。但是这项技术具有侵袭性、检查费时、并有一定的并发症,近年随着多层螺旋CT技术的发展,三维CT血管造影术(3D-CTA)以无创、检查迅速便捷、可准确显示动脉瘤的自身形态及周边关系等优点,为诊断及制定合理的治疗方案提供了可靠依据。本文回顾性分析了486例颅内动脉瘤破裂出血患者早期诊断治疗前后的3D-CTA检查资料,从而评价其在颅内动脉瘤破裂急性期中的诊治作用,现报道如下:
1 资料与方法
本组486例,男性212例,女性274例,年龄3～78岁,平均48.8岁。所有患者均以突发性剧烈头痛、呕吐为首发症状,并伴有不同程度的意识障碍,全部经头颅CT检查确诊为蛛网膜下腔出血,其中48例合并脑内血肿,13例血肿破入脑室。HUNT-HESS分级:Ⅰ～Ⅱ级152例,Ⅲ级229例,Ⅳ～Ⅴ级105例。常规行3D-CTA检查,对于结果阴性患者行数字减影血管造影术(DSA)。
2 结果
本组486例自发性蛛网膜下腔出血患者首先进行3D-CTA检查,检查出动脉瘤404例,检查阴性的82例患者进一步行DSA检查后发现动脉瘤3例。3D-CTA诊断动脉瘤的敏感度为99.3%(404/407),检查出的404例动脉瘤患者中,362例为单发,34例为双发,8例各发现3个;其中前交通支159个,后交通支197个,大脑中动脉56个,颈内动脉段23个,脉络膜前动脉瘤3个,眼动脉瘤3例,骈周动脉瘤2个,基底动脉瘤11个。动脉瘤体直径范围为2～38 mm,平均8.7 mm。经3D-CTA确诊的患者均能清楚的显示动脉瘤的部位、大小、形态、轮廓、瘤颈与载瘤动脉的关系以及毗邻结构。通过开颅手术夹闭及介入治疗证实动脉瘤与3D-CTA影像表现基本一致,特异度为100%。手术后328例3D-CTA复查均能够较清楚地显示动脉瘤夹的位置及数目,与术前比较动脉瘤均夹闭(或栓塞)完全。确实未见明显的狭窄、闭塞或瘤体残留。
3 讨论
3.1 3D-CTA在动脉瘤夹闭术中的作用
虽然一直以来DSA都被视为诊断和术前评估颅内动脉瘤的金标准,但是DSA无法完全显示开颅手术中可见的血管及其相邻组织结构关系,因此对于动脉瘤及其载瘤动脉的关系很大程度上取决于术者的经验,3D-CTA重建过程中可以充分显示瘤颈形态、位置及直径,同时还能显示动脉瘤的破裂部位、瘤顶指向、瘤颈与载瘤动脉瘤立体解剖关系,有利于术者选择合适型号的动脉瘤夹。3D-CTA还可以单独显示血管,也可以显示动脉瘤与临近血管和骨结构之间的空间解剖关系,如颅底、蝶鞍、床突。对于颅底动脉瘤可以通过去除骨质更好的显露动脉瘤,有利于安全磨除前床突和夹闭动脉瘤。对于前床突及硬膜环海绵窦附近动脉瘤,可清晰辨别其位于窦内、窦周及硬膜内外,为手术提供极大帮助[1]。对前交通动脉瘤,3D-CTA可完整显示前交通动脉复合体的全貌以及动脉瘤的三维关系,并可根据大脑前动脉的粗细来判断其优势侧,通过图像的旋转可确定不同入路时动脉瘤与大脑前动脉的关系,为选择翼点入路或纵裂入路提供依据,3D-CTA可显示后交通动脉瘤与后交通穿支动脉之间的关系,为选择夹闭动脉瘤的方向提供依据。有文献报道认为3-CTA在手术中的作用要大于DSA,术前3D-CTA确诊动脉瘤后直接行手术治疗并不会导致DSA信息缺失的并发症[2-3]。在本组的400例直视显微手术中,3D-CTA为术前评估及制定手术方案提供可靠依据,为术中瘤颈的解剖显露,选择最佳的夹闭操作角度提供宝贵信息,特别是在术中预防动脉瘤意外破裂方面起了巨大作用。本组48例伴有巨大血肿者,通过多角度显示动脉瘤与血肿的关系,在术前做到心中有数,有效地防止了在清除血肿的过程中导致动脉瘤破裂的危险。笔者主张对于高度怀疑动脉瘤破裂后的脑内血肿,可在CTA检查后立即手术,而不必再行DSA。这已被许多国外同行所采用,甚至认为CTA在今后可大部分取代DSA在动脉瘤夹闭术中的作用[3]。
3.2 3D-CTA在动脉瘤栓塞治疗中的作用
颅内动脉瘤栓塞治疗前进行3D-CTA检查,笔者可以以任意角度旋转动脉瘤,从不同的角度观察瘤体、瘤颈、载瘤动脉以及载瘤动脉和邻近动脉分支间的关系,能事先提供最佳的工作角度以供参考,可极大减少不必要的多角度反复造影,3D-CTA能测量动脉瘤的大小/瘤体瘤颈比等参数为选择恰当大小的首枚电解可脱弹簧圈(GDC)提供依据,能全面掌握动脉瘤的形态特征,在栓塞治疗时就可以兼顾动脉瘤致密填塞时,动脉瘤内弹簧圈对动脉瘤壁压力与薄弱的动脉瘤壁承载能力之间的关系,尤其是动脉瘤体伴有小囊、尖角或分叶等动脉瘤壁极其薄弱的现象时,可以在动脉瘤填塞治疗过程中,尽量做到弹簧圈致密填塞的同时又防止撑破动脉瘤;另外,通过对动脉瘤颈部和载瘤动脉的仔细观察可以避免动脉瘤过度填塞引起医源性载瘤动脉狭窄,以及过度填塞时弹簧圈血栓形成导致邻近动脉开口闭塞的情况发生。另外3D-CTA能显示脑血管痉挛,并可测量狭窄段的直径和长度,可以事先确定微导管能否通过,但笔者发现CTA在测量精度上略低于DSA。通过总结经验,笔者认为,对准备介入治疗的颅内动脉瘤患者,无论有否DSA 检查,3D-CTA 应该作为常规的术前检查方法,特别是常规DSA 显示瘤颈与载瘤动脉及其角度不清者,3D-CTA 更是必须的手段。
多层螺旋CT 血管造影(CTA) 能为手术治疗和介入栓塞治疗提供术前评估标准,判断治疗的可行性,避免盲目所造成的治疗效果不满意和有可能出现的危险性,但目前CTA 尚不能完全取代DSA,但这两种检查手段可以相互补充,CTA 地应用可以减少一部分不必要的DSA检查。总之3D-CTA 的简便易行、快速、准确、无创的特点,可作为动脉瘤的首选检查手段,也特别适合动脉瘤术后长期随访及动态观察[4]。相信随着计算机技术的发展和后处理软件的进步,CTA一定可以在动脉瘤诊断上发挥更重要的作用。
[参考文献]
[1]于宏伟,关俊宏,王成林,等.三维CTA 对颅内动脉硬膜环附近动脉瘤的诊断[J].中华神经外科杂志,2004,20:246-249.
[2]Pechlivanis I,Schmieder K,Scholz M,et al.3-Dimensional computed Computed tomographic angiography for use of surgery planning in patients with intracranial aneurysms[J]. Acta Neurochir(Wien),2005,147(10):1045-1053.
[3]Matsumoto M,Kasuya H,Sato T.Can 3D-CT angiography (3D-CTA) replace conventional catheter angiography in ruptured aneurysm surgery? Our experience with 162 cases[J]. Fukushima J Med Sci,2007,53(2):85-94.
[4]Zhang XX,Guan JH,Chen D,et al.preoperative diagnosis and operative effect of intracranial aneurysm with three-dimensional computed tomography angiography[J]. Neural regen res,2006,1(4):358-360.
(收稿日期:2010-03-02)
