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[摘要] 目的：比较动力髋螺钉（DHS）和Gamma钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法：将本科收治的60例股骨转子间骨折患者随机分为DHS组和Gamma钉组各30例，分别应用DHS和Gamma钉进行内固定，比较两组手术时间、术中出血量和X线照射时间及术后并发症发生情况。结果：DHS组和Gamma钉组有效率间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DHS组术中出血量多于Gamma钉组，但是X线照射时间比Gamma钉组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间和并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：DHS和Gamma钉内固定治疗老年股骨转子间骨折均有显著疗效，DHS内固定术X线照射时间比Gamma钉内固定术短，而出血量多于Gamma钉内固定，因此临床上可根据患者具体情况选择不同的固定方法。
[关键词] 动力髋螺钉；Gamma钉；股骨转子间骨折；内固定术
[中图分类号] R274.12 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-170-02
股骨转子间骨折是骨科比较常见的一种疾病，其中约90%以上的患者为老年人[1]。对于老年患者，传统的卧床牵引保守疗法虽有一定疗效，但是长期卧床容易产压疮、下肢深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症，使死亡率升高[2-3]。目前临床上多采用内固定术进行治疗，并且有多种内固定材料可供选择，本科2006年2月～2010年2月分别应用动力髋螺钉（DHS）和Gamma钉内固定术治疗了股骨转子间骨折，均取得了较好疗效，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本科2006年2月～2010年2月分别应用DHS和Gamma钉内固定术治疗的股骨转子间骨折患者60例，根据临床表现和影像学检查确诊为股骨转子间骨折，其中，男性39例，女性21例；年龄60～78岁，平均69.4岁；骨折原因：跌伤29例，高空坠落伤8例，砸伤11例，车祸伤7例，无明显暴力者5例；根据Evans分类法进行分类：ⅠA型3例，ⅠB型7例，ⅡA型9例，ⅡB型11例，Ⅲ型12例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例；病程：4～20 h，平均13.5 h；并发症：高血压21例，冠心病10例，糖尿病15例，慢性支气管炎7例。将患者随机分为DHS组和Gamma钉组各30例，两组患者的性别、年龄、骨折类型等一般情况间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
DHS组：所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引3～5 d，然后行DHS内固定。C 型臂X线机透视下手术。采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，将患侧臀部稍抬高，常规消毒铺无菌单，在大转子顶部约2 cm向下做纵行切口，长15 cm左右，依次切开阔筋膜和股外侧肌，暴露大转子和股骨外侧骨面，牵引下肢行骨折复位，然后在大转子顶部下方 2.0～2.5 cm，于股骨颈干角定位器引导下，经外侧皮质的中点钻入2枚导针，C型臂X线机下确认导针位置，测量动力髋螺钉的长度，顺着导针扩孔，置入动力髋螺钉并将钢板置于股骨外侧，皮质骨螺纹钉固定，术后置引流管引流，24～48 h后拔除；Gamma钉组：术前准备同DHS组，手术切口从股骨大转子顶部上方稍微向背侧做纵弧形切口，长度约为5 cm，根据解剖层次到达梨状窝和大转子顶点，在大转子顶部中段用扩孔器紧贴梨状窝扩孔，然后置入合适尺寸的Gamma钉，注意置入Gamma钉时要牵引并调整好股骨颈干角为130°左右，在C型臂X线机透视下先固定股骨头颈内2枚松质骨加压螺钉，再固定远端的2枚加压螺钉，拧好钉帽，术后置引流管引流，并逐层缝合伤口。
1.3 术后处理
术后常规抗感染治疗，术后第1天开始肌肉等长收缩和踝关节背伸，次日可在床上坐起，第3 d做髋、膝和踝关节的被动活动，一般3 周后可做非负重性锻炼，随访12～24个月，定期复查，X线示骨折愈合良好后再行负重性锻炼。
1.4 疗效标准
依据Harris髋关节功能评分标准评价[4]，优：91～100分；良：81～90分；可：71~80分；差：0～70分。
1.5 统计学方法
应用SPSS 13.0软件处理数据，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
见表1。
2.3 并发症发生情况
DHS组1例出现伤口感染，经处理好转；Gamma钉组2例感染，1例发生下肢短缩。
3 讨论
股骨转子间骨折是指从股骨颈基底部到小粗隆水平以上的骨折，好发于老年人群，目前学界倾向于进行手术内固定治疗，可以促进患者的早期康复，并最大限度减少术后并发症的发生[5]。
DHS主要是通过坚硬的侧方钢板和粗大的拉力螺纹钉将股骨颈和股骨干连接起来，进而牢固地固定股骨转子间骨折；DHS钉还具有加压作用，能加速骨折的愈合并防止术后髋内翻发生；特别是对于老年患者常伴有骨质疏松，还可以进行动力加压，有可靠力学强度[6]；Gamma钉内固定术属于微创手术，出血较少，该术式通过髓内钉与拉力螺钉的结合将股骨的上端与股骨颈牢固结合在一起，通过远端自锁钉固定髓内钉进行固定，但是抗旋转能力差；Gamma钉的外翻角度很大，易致髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂；同时Gamma钉主钉粗大的尾端需要充分扩髓，使手术时间延长，且增加了X线暴露时间[7]。本研究将两种方法进行比较，结果发现DHS组和Gamma钉组均有明显疗效，两组有效率比较差异无统计学意义；DHS组术中出血量明显多于Gamma钉组，而X线照射时间明显短于Gamma钉组；国内报道[8-9]DHS内固定术手术时间比Gammma钉内固定短，本研究中两组手术时间的差异无统计学意义，笔者认为主要和医生手术操作的熟练程度有关；两组术后并发症的发生率差异无统计学意义。
综上所述，DHS和Gamma钉内固定治疗老年股骨转子间骨折均有显著疗效，DHS内固定术X线照射时间比Gamma钉内固定术短，而出血量多于Gamma钉内固定，因此临床上可根据患者具体情况进行选择。
[参考文献]
[1]Liporaee FA, Egol KA,Tejwan IN,et al.Wbatsnew in hipfractures.Current concepts[J].Am Jorthop,2005,34(2):66-74.
[2]刘阳,王建龙,莫炳宏,等.3种内固定技术在股骨转子间骨折治疗中的比较[J].云南医药,2008,29(3):267-268.
[3]杨军,蒋电明.股骨转子间骨折治疗的进展[J].创伤外科杂志,2009,11(4):374-377.
[4]宋桓赫,杨卫良,薛冰.三种方法治疗老年股骨转子间骨折的临床比较研究[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(5):437-441.
[5]Cole PA,Bhandari M.What new in orthopaedic trauma[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(12):2823-2838.
[6]陈龙,水小龙,陈辉,等.两种方法治疗股骨转子间骨折的生物力学比较[J].浙江创伤外科,2010,15(6):705-707.
[7]彭成忠,肖涛,陈湘,等.闭合复位 Gamma钉治疗高龄股骨租隆骨折[J].实用骨科杂志,2004,l0(3):267-268.
[8]叶蜀新,李刚,樊元胜.DHS、Gamma 钉内固定治疗股骨转子间合并转子下骨折比较[J].生物骨科材料与临床研究,2009,6(6):47-50.
[9]杨力军,关权生.老年股骨转子间骨折治疗118例临床分析[J].中国现代医学杂志,1996,6(3):64-65.
（收稿日期：2011-04-08）
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