【www.zhangdahai.com--教学设计】
[摘要] 目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠的临床护理体会。方法：本科2008年1月～2010年12月共收治Csp患者9例，采取相应的护理措施。结果：9例患者中，3例患者完善相关检查后在B超引导下行剖宫产术，术后出院；4例患者口服米非司酮治疗，周边血流减少后清宫，成功治愈出院；1例患者在B超下清宫时流血量多，患者意识模糊，面色口唇苍白，四肢湿冷，立即行全子宫切除术；1例患者口服药物杀胎治疗后孕囊周边血流丰富，孕囊距浆膜层仅1.9 mm，立即在连续硬膜外麻醉下行子宫下段切开取胚术，保留了生育功能。结论：Csp的发生与剖宫产术及侵袭性宫腔操作直接相关，预防其发生应从细节做起，提高护理质量。
[关键词] 剖宫产；瘢痕妊娠；护理；护患关系
[中图分类号] R473.71 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）08（a）-105-02
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，Csp）是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较罕见，可导致胎盘植入，子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产后远期常见的严重并发症。近年来剖宫产瘢痕妊娠发病率呈上升趋势，可能与世界范围内的剖宫产率增高，同时对该疾病的认识和经阴道超声等诊断水平的提高有关。Csp确切病因不明，可见剖宫产术及其他创伤性子宫手术，如清宫、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术甚至手取胎盘术。
Csp出现症状的时间早晚不一，最早5周，最晚12周，不规则阴道流血为首发症状，占38.6%，有或无明确停经史，于B超检查时发现，本科2008年1月～2010年12月共收治Csp患者9例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科2008年1月～2010年12月共收治Csp患者9例。年龄26~37岁，都有过1次子宫下段剖宫产史，Csp距剖宫产时间最短10个月，最长10年。停经天数35~78 d，四位患者有轻微下腹痛，均有不规则阴道流血。辅助检查：9例患者血清β-HCG均大于0.88，彩超示宫腔内未见妊娠囊，子宫下段前壁内有不均质包块，混合性包块（7例）或妊娠囊（2例）。
1.2 护理
1.2.1 心理护理
由于患者对疾病的认识不足，患者通常出现两种反应：第一类患者对疾病未引起充分重视，不能积极配合治疗和护理。对于此类患者应耐心细致做好疾病知识宣传，使其配合治疗和护理。第二类患者则过于焦虑，担心会损害身体健康和影响生育能力，加重经济负担，影响工作等，对于此类患者鼓励她表达情绪，耐心倾听，取得其信任，经常给予可以帮助患者减轻焦虑等不良情绪的语言和非语言性安慰，鼓励加上多陪伴患者，并介绍给患者一些相似病情治愈的患者，增强患者的信心，使其配合整个治疗过程。
1.2.2 营养支持
给予患者高热量、高蛋白，易消化吸收的食物，增加粗纤维的摄入，多给予水，保持大便通畅，Csp部分患者摄入量不足，可给予静脉补充营养，纠正水、电解质紊乱，改善患者全身营养状况。
1.2.3 一般护理
患者卧床休息，应避免使用腹压的动作，如用力排便、喷嚏或按压腹部，房间每日开窗通风3次，每次30 min，指导患者加强个人卫生，勤换内衣裤及会阴垫，保持会阴清洁。
1.2.4 密切观察生命体征变化，预防内出血
每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并观察患者的面色、甚至、皮肤颜色、阴道流血量，并记录。注意倾听患者的主诉，并将呼叫器置于患者伸手可及的地方。
1.2.5 杀胚胎治疗的护理
米非司酮是一种合成类固醇，其对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因此能和孕酮竞争受体，取代孕酮与蜕膜孕激素结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠[1]，MTX可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎坏死脱落、吸收，可使刮宫时出血量明显减少。
1.2.5.1 在使用药物的过程中，会引起胃肠道反应，包括口腔、口唇溃疡、食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻等。化疗引发临床症状时，可产生紧张、恐惧、焦虑等心理情绪，应及时给予心理护理。
1.2.5.2 口腔护理，化疗药物可导致白细胞减少，抵抗力低下，此时口腔的正常菌群也易随食物引起肠道感染，口腔黏膜是最易发生和发现的部位。因此应加强口腔护理。指导患者饭前饭后漱口，保持口腔清洁卫生，用0.9%NaCl溶液棉球擦拭口腔每日1次。有口腔溃疡者，应用软毛牙刷刷牙或漱口，给予温凉流质饮食或软食，避免刺激性食物。进食前15 min用地卡因溶液涂敷溃疡面以减少进食疼痛。进食后用锡类散或冰硼散局部涂抹。鼓励患者进食，促进咽部活动，减少咽部溃疡引起充血、水肿、结痂。必要时协助清除口腔创面结痂，保持口腔清洁。
1.2.5.3用各种方法减少恶心、呕吐，如合理安排用药时间，分散注意力，给予镇吐剂，呕吐严重时补充液体，防止电解质紊乱。
1.2.5.4按医嘱定期检查白细胞计数，低于3.0×109/L应及时与医师联系停药。对于白细胞计数低于正常的患者要预防感染，严格无菌操作；保持病室空气清新，减少家属探视人数，加强个人卫生。
1.2.5.5用药的护理，根据医嘱三查七对，正确溶解和稀释药物，现配现用，一般常温下不超过1 h。肌内注射部位要深，工作人员同时要做好自我防护。
1.2.6 手术的护理
1.2.6.1心理支持需急诊手术进行全子宫切除或剖宫产瘢痕切开取胚胎的患者，病情发展迅速，患者及家属对这突如其来的变化难以接受，往往极度恐惧。患者不仅要面对死亡的威胁还要面对此次怀孕的失败结局，以及再次妊娠的挫折、自责、悲观、气愤是最常见的情绪反应。
1.2.6.2手术前护理：①用通俗易懂的语言向患者介绍手术名称、涉及范围，手术过程、麻醉方法等说明术前准备的必要性及对预防术后并发症、促进康复的作用。②术前遵医嘱禁食8 h，禁水4 h，备皮、备血，术前半小时给基础麻醉药物，以缓解紧张情绪，减少唾液分泌，防止支气管痉挛等麻醉引起的副交感神经过度兴奋。
1.2.6.3术后护理，①一般护理术：回房后去枕平卧6~8 h，情况稳定后该半卧位，经常巡视患者，协助患者维持正常的平卧姿势，鼓励患者活动肢体，15 min进行1次腿部运动，每2小时翻身、咳嗽、做深呼吸1次[2]。术后按常规测量体温、脉搏、呼吸各4次直至正常后3 d。②术后疼痛护理：麻醉作用消失后，患者感到伤口疼痛，术后24 h内最明显。护理人员应表示理解，护理操作尽量集中，勿过多打扰患者；遵医嘱及时足量给止痛剂，特别是夜间，应充分止痛，以保证患者获得充足休息。③胃肠道反应的护理：术后患者常有胃肠道不适，恶心、呕吐者给予镇静止痛药物，同时保持口腔、衣被整洁。腹胀者，劝其勿呻吟和抽泣，以防吞下大量空气加重腹胀。术后2～3 d未排气者，可协助翻身、盐水低位灌肠、针刺等刺激胃肠功能恢复。
2 结果
9例患者中，3例患者完善相关检查后在B超引导下行剖宫产术，术后出院；4例患者口服米非司酮治疗，周边血流减少后清宫，成功治愈出院；1例患者在B超下清宫时流血量多，患者意识模糊，面色口唇苍白，四肢湿冷，立即行全子宫切除术；1例患者口服药物杀胎治疗后孕囊周边血流丰富，孕囊距浆膜层仅1.9 mm，立即在连续硬膜外麻醉下行子宫下段切开取胚术，保留了生育功能。
3 讨论
因为Csp的发生与剖宫产术及侵袭性宫腔操作直接相关，以此预防其发生应从细节做起；指导育龄妇女落实避孕措施，避免反复宫腔操作；做好孕期健康教育，指导孕妇合理营养，适当运动，鼓励自然分娩，以减少社会因素等非手术适应证的剖宫产率；提高剖宫产缝合技巧[3]，避免过多、过密、过紧，尽可能不穿过子宫内膜[4]，合理使用抗生素等。护理在病程较长的患者中起到了重要的作用，特别是心理护理显得尤为重要。
[参考文献]
[1]郑修霞.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:249.
[2]胡林华,叶俊花,王丽萍,等.分娩方式与待产时间的相关性探讨[J].中国实用护理杂志,2008,4(24):35.
[3]李历红,杨松梅.横切口剖宫产脂肪层自然对合法40例分析[J].中国实用妇产科与产科杂志,2001,17(6):322.
[4]罗红艳.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床病例分析[J].现代妇产科进展,2008,17(2):151-152.
（收稿日期：2011-04-11）
