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摘 要目的:探讨综合护理干预对肺上叶切除术后胸膜残腔闭合时间及并发症和生活质量的影响。方法:52例肺上叶切除术患者在常规护理基础上给予心理干预、疼痛干预、咳嗽方法监督、引流管位置调整等综合护理干预。结果:术后给予综合护理干预,51例术后10天出院,有1例发生支气管胸膜瘘,经治疗5个月后痊愈出院。结论:肺上叶切除术后给予综合护理干预可以促进残腔早日闭合,可以提高患者生活质量。
关键词肺上叶切除;胸膜残腔;护理
在胸外科,肺上叶切除术后残腔存留时间的长短,直接影响术后并发症的发生,肺上叶切除术后胸膜残腔发生率明显高于其他肺切除术式,胸膜残腔感染是围手术期严重并发症之一,处理不当可直接导致患者死亡。残腔的闭合主要依靠有效引流、残余肺组织的膨胀、膈肌上抬、纵隔移位和胸壁下陷来完成[1]。残腔延迟闭合患者可出现发烧、咳嗽、胸闷、憋气,引流量多、消瘦、败血症等表现。良好的护理可以促进气体和液体的引流,促进残余肺组织的膨胀,早日消除残腔。我们科从2006年1月至2008年12月共进行肺上叶切除52例,51例术后10天出
院,有1例发生支气管胸膜瘘,经治疗5个月后痊愈出院。
1临床资料
肺上叶切除术52例,男38例,女14例,年龄28～73岁,平均年龄54.7岁,左、右肺上叶切除术分别为22例和30例,单纯肺上叶切除术40例,肺上叶切除术加支气管楔形切除术5例,加支气管袖状成形术7例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1加强护患沟通
由于胸科手术是大手术,术前患者普遍产生恐惧、紧张心理,不能以积极的心态面对手术。训练患者有效咳嗽与腹式呼吸时,手术前往往做的很好,认为很容易,平常日就咳嗽,不用学。但手术后由于手术打击、并发哮喘、刀口疼痛等,使患者不能或不敢咳嗽,致使痰液潴留引发各种并发症。因此应严肃、详细地说明咳嗽的重要性,可以结合同病区咳嗽好和不好的患者例子让患者亲眼看到结果,术后由于诸多因素的影响,必须再次教会患者咳嗽方法48小时内协助、督促患者有效咳嗽。
2.1.2劝导抽烟的患者戒烟
烟龄在10年以上的自入院起给予消炎、平喘、化痰药物静滴和静推,并给予雾化吸入,清理呼吸道。用浅显易懂的方式教会患者怎样有效咳嗽、怎样才是深呼吸。
2.1.3术前行纤维支气管镜检查、肺功能检查,以明确病变部位、性质,大体决定手术方式、切口部位;对患者的肺功能做到心中有数,有地放矢地管理呼吸道。
2.2术后护理
肺上叶切除术后常规放置上下两根引流管,上管位置在左或右锁骨中线第一或第二肋间,下管位置在腋中或腋后线第七或八肋间。术后当天给予持续低流量氧气吸入,吸氧时间>24小时;平卧6h,术后2h内由于患者清醒不彻底,要经常呼唤患者不让其睡熟,嘱其深呼吸。感觉喉咙有痰者嘱其轻轻咳嗽将痰咳出,无痰者可待半坐位后再咳嗽。6h后改半卧位。半卧位有利于膈肌下降,肺脏膨胀,液体向下引流,气体向上引流。
术后第一天,患者一般液体量不足(术中失血和现在一般不主张输血的情况),肺内痰液干燥,加之刀口疼痛不敢用力咳嗽,痰液难以咳出。告知患者术后6h麻醉彻底清醒后即可饮水,第二天早上正常进食。给予雾化吸入每6h1次,生理盐水50ml+庆大霉素8万IU+沐舒坦30mg,每次20分钟,可有效稀释痰液,利于痰液咳出。白天每小时给予叩背1次,每次5min,手掌弯成杯状,从下往上,从外到里(避开刀口部位)。刀口部位由另一人按压住,患者自己两前臂叠放按压腹部,深吸一口气后停顿1秒钟然后用力咳出,护士可用另一只手配合按压胸骨上切迹处气管。对年老体弱和有支气管哮喘的患者,为避免过度疲劳和支气管痉挛,采取两步咳嗽法,在拍背后先轻咳几声,待痰液上到咽部后再一次用力将痰咳出。告知患者咳嗽时必须有胸部震动感,避免只发出咳嗽声音的无效咳嗽。
术后每2h挤压1次引流管,配合爆发性咳嗽,可促进液体早日引流干净,解除对余肺的压迫,有利于余肺早日膨胀。
术后第二天开始让患者定时吹瓶子,500ml盐水瓶子装满水,30～40cm输液管1根,每小时1次,每次3～5口,嘱患者用肚子深吸一口气后缓慢缩唇呼出,看瓶中气泡情况判断患者用力多少,让患者坚持到不能再坚持为止。这种做法主要是促进余肺向上膨胀占领残腔。将残存液体和气体通过上下引流管引出体外,早日消灭残腔。余肺膨胀后可引起上引流管打折或引流管顶住胸膜引起呼吸时剧烈疼痛,术后肺叶膨胀堵塞引流口,是造成引流不畅的重要原因[2]。这时要调整引流管位置,向外拔除少许,保持通畅(咳嗽时引流瓶内水柱波动)。
一般开胸手术后常规安放PCA止痛泵,正常情况下可连续使用48小时。加上胸带包扎固定和咳嗽时按压刀口部位,可有效减轻咳嗽时胸部震动引起的刀口疼痛。对疼痛敏感的患者可在咳嗽前15分钟注射盐酸吗啡注射液5mg,吗啡可有效止痛并对心功能保护有益。
对术后身体极度虚弱和术后不会咳嗽的患者,应及早给予经鼻气管内吸痰,防止痰痂和痰栓形成阻塞呼吸道。
术后48h常规床边拍片观察余肺膨胀情况、液体存留情况、残腔闭合情况。如果无液体残留但余肺膨胀不全,残腔未闭合,可只拔除下引流管,带上管继续咳嗽、吹瓶,直到残腔闭合为止。不要急于拔管,有2例患者带管6～8天反复拍片证实余肺复张满意,1例为无菌性残腔后才拔管。
发生支气管胸膜瘘后,要持续胸腔闭式引流,给予胸液细菌培养,选用敏感抗生素控制感染,脓胸给予0.25%碘伏+生理盐水100ml灌洗,1次/d,瘘口可给予生物蛋白胶在纤支镜下封堵。1例患者在封堵成功后半个月脓腔闭合,痊愈出院。
参考文献
[1] 顾恺时.胸心外科手术学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,1993:280.
[2] 周勇安、刘锟、王云杰,等.胸腔上引流管的位置对肺上叶切除术后残腔闭合的影响[J].中国胸心血管外科临床杂志,2000.11.7(4).284～285.
