【www.zhangdahai.com--教学心得体会】
摘 要：目的：探讨臂丛神经损伤的诊断和治疗方法。方法：对1997年9月-2007年9月经手术治疗的15例臂丛神经损伤患者进行随访、分析。结果：臂丛神经损伤引起电生理改变结果与手术发现完全及基本符合率为93.3%；本组共有4种手术方法、2种神经修复方式，神经松解的疗效较好。结论：电生理检查在对臂丛神经损伤的范围、性质、部位与程度的诊断上具有重要意义。对开放性损伤，应力争急诊修复；对闭合性损伤，如伤后1个月仍无电生理反应，也应积极手术探查；对下干损伤应早期手术修复。
关键词：臂丛神经；损伤；外科修复
中图分类号：R722.14+4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0069-02
臂丛神经损伤是周围神经损伤中的重点、难点，病情复杂，疗效较差，致残率高，多发生于青壮年。随着交通运输业、建筑业的高速发展，臂丛神经损伤正不断增加。随着显微外科技术的发展及研究的不断深入，臂丛神经损伤的疗效得到明显提高。此外，臂丛神经损伤从诊断到治疗的方案也得到不断更新，但由于臂丛结构复杂，周围重要解剖结构较多，损伤平面较高，神经、肌肉退变程度与神经再生程度和速度极不相称，以致于臂丛损伤的疗效仍不理想，其预后不容乐观。本篇就1997年9月-2007年9月，经我院骨科诊断治疗的臂丛神经损伤共15例患者的临床表现、电生理检查、术中所见及手术疗效作回顾性分析，以期提高对本病的认识和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1997年9月-2007年9月经我科手术治疗、并得到随访的臂丛神经损伤共15例，其中男性9例，女性6例，年龄5～62岁，平均25.25岁。受伤原因：闭合性损伤6例，其中车祸伤2例、重物压伤2例、乳癌局部转移1例、神经鞘膜瘤1例；开放性损伤9例，其中刀伤5例、火器伤2例、玻璃伤1例、重物击伤1例。损伤部位：上干损伤5例、下干损伤4例、全臂丛损伤6例。合并伤：锁骨骨折2例、锁骨下血管损伤1例、腋血管损伤2例、肩关节脱位1例、血胸1例、头伤1例。
1.2 检查方法
1.2.1 EMG检查
应用美国尼高力Viking IV型多导肌电诱发电位仪。根据受损情况及临床要求分别选择臂丛神经不同神经支配的肌肉进行检查。在室温25℃铜网屏蔽室内进行检查。患者平卧位，用同心圆针电极EMG检测上肢臂丛五大神经支配肌(腋神经-三角肌，肌皮神经-肱二头肌，桡神经-肱三头肌，正中神经-拇短屈肌，尺神经-小指展肌)及臂丛神经的束干根支配肌进行EMG和神经电图检测。运动时有无运动单位电位，测定正中神经、尺神经、桡神经的运动神经传导速度(MCV)、感觉神经传导速度(SCV)，记录其复合肌肉动作电位(CMAP)，末端潜伏期和波幅。
1.2.2 SEP和SNCV测定
按照黄绥仁等［1］的测定方法来测定4条神经即肌皮神经、桡浅神经、正中神经、尺神经的感觉神经动作电位(SNAP)和7个通路(肌皮神经C5、桡浅神经C6、拇指C6、中指C6、小指C8～T1、正中神经腕部C6～T1、尺神经腕部C8～T1)的SEP。观察并计算其潜伏期及波幅。
1.2.3 诊断标准
(1)定性诊断：①不完全损伤：严重损伤：相应神经根或其分支支配肌群的EMG出现大量自发电活动，仅有少量MUP，运动神经传导速度(MCV)明显减慢，动作电位波幅低，潜伏时明显延长。轻度损伤：相应神经根支配肌群的EMG出现自发电位，肌肉轻收缩时MUP为单纯或单纯混合相，MCV和感觉神经传导速度(SCV)轻度减慢或正常；②完全损伤：相应神经根或其分支支配肌的EMG出现大量的自发电位，无运动单位电位，神经传导速度测不出动作电位，并计算不出MCV。
(2)定位诊断：前锯肌、C5～T1椎旁肌有损伤表现，而相应的感觉神经动作电位(SNAP)保存而SEP缺失则提示损伤可能在节前以及根性病变；若相应的SNAP、SEP缺失，则损伤可能在节后以及根以下外周部分病变。
1.3 治疗方法
根据病程及治疗方法不同，将15例患者分为以下手术组：单纯探查术1例，膈神经带肌皮神经1例，副神经带肌皮神经1例，直接缝合8例，神经松解4例。
2 结果
2.1 EMG提示
当肌肉处于松弛状态时，15例所检120块肌肉中，其中96块肌肉检出纤颤、正相电位。当肌肉处于轻收缩状态时，9例呈电静息；6例出现不同程度的运动单位电位减少，时限增宽。当肌肉处于重收缩状态时，6例呈电静息，9例呈单纯相或混合相。综合分析提示神经源性损害。
2.2 NCV提示
MNCV：6例43条神经无诱发电位，6例58条神经传导速度减慢，另3例5条神经传导速度减慢，余12条神经传导速度正常。SNCV：5例13条神经无诱发电位，另10例32条神经传导速度均有不同程度减慢。
2.3 SEP提示
本组检查15例60条神经的SEP中，未引出电位19条，潜伏期延长34条，正常7条。经统计，本组电生理检测结果与临床手术诊断的完全及基本符合率为93.3%(详见表1)。
2.4 手术结果
单纯探查术1例，膈神经带肌皮神经1例，副神经带肌皮神经1例，直接缝合8例，神经松解4例（表2所示）。
3 讨论
臂丛神经根性损伤主要分为两大类［2］：一类为椎孔内的节前损伤，另一类为椎孔外的节后损伤。节前损伤因脊神经节细胞体与外周神经保持连续，外周相应神经能纪录到SNAP，但因去脊髓通路中断，故SEP消失。节后损伤如神经完全损伤，则记录不到SNAP和SEP。
常规上肢NCV、EMG检查包括臂丛神经及其分支所支配肌肉的EMG、NCV在臂丛神经损伤中的诊断价值已得到肯定［3］。EMG、NCV的检测可从电生理角度提供神经通路的连续性、损害类型和严重程度等方面的参考资料，不但对臂丛神经损伤的部位、范围有诊断价值，而且对于判断损伤的程度有指导意义。因此，外伤尤其是切割伤后有感觉或运动障碍，需及时进行包括运动神经传导速度及肌电图在内的检查［4］。周围神经损伤的多种修复方法中对神经的移植、移位的研究一直是工作的重点。其中对异体神经及人工神经的研究还处于实验阶段，临床仍常用自体神经进行移植和移位。本组共有7种手术方法，即神经缝合、神经松解、神经移位、神经移植、单纯神经探查、肩关节或肩胛带解脱和神经鞘膜瘤切除术。神经松解的疗效最好，其次是直接缝合。
总之，肌电图检测不但对臂丛神经损伤的部位、范围有诊断价值，而且对于判断损伤的程度有指导意义。综上所述，臂丛神经损伤的外科修复手段日益丰富、成熟，针对其损伤及解剖结构的复杂性，多种灵活精巧的术式应运而生，大量在时间和距离上的改进使上肢神经的损伤乃至全臂丛撕脱伤的治疗充满了乐观的前景。
参考文献：
［1］ 黄绥仁，郁以红，顾玉东，等.应用感觉神经电位和体感诱发电位诊断臂丛损伤［J］.手外科杂志，1987，3(1).
［2］ 张凯丽，徐建东.临床实用神经肌电图诊疗技术［M］.上海：复旦大学出版社，2004.
［3］ 梁银杏，劳镇国，戚剑，等.神经肌电图与MRI检查结合诊断臂丛神经损伤［J］.中山医科大学学报，2002，23(6):473.
［4］ 范正伟.手术治疗臂丛神经损伤16例报告［J］.中医正骨杂志，2000，12(11):34.
（责任编辑：陈涌涛）
