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【摘 要】 目的 理性认识每日护理查房书面记录的意义，引导人们自觉地应用和推广这一新做法，进一步增强护理查房实效。方法 考察每日护理查房书面记录在我院施行应用的实践，并与传统做法作适当对比，分析新做法的积极意义。结果 每日护理查房书面记录至少有9点积极意义。结论 护理查房书面记录引起了护士、疗养院领导、休养员的积极反应，应在今后实践中继续予以支持和完善。
【关键词】 疗养院；护理查房；记录
护理查房是疗养院护士在接班后对各自管辖范围的床位首先要做的工作，主要包括了解疗养人员生理、心理等各方面状况，根据轻重缓急做好治疗和护理工作，并进行健康指导。但此项工作传统做法一直是“活动停留在口头上、记忆停留在心头上”，暴露出了明显的不足和弊端。
我院隶属江苏省卫生厅，每年接待休养员较多，每批为期15 d疗养的也有好几十人，平均每位护士负责10多个床位。如果遇到抽调护理人员参加非疗养人员突击体检，疗区护士还需要接管本由其他护士负责的床位。要记清记牢每一位休养员的各种相关情况，并不是一件很容易的事，因此查房时很难有针对性。怎样提高查房质量一直是大家所关注的问题。
2008年，我院大胆尝试，积极改进，开始试行每日护理查房书面记录，将口头查房记录于书面。每位休养员都记录1份，各床位护士将管辖范围内的所有休养员的查房记录，均收于一专用文件夹中，每次查房随身携带并及时查阅和记录。通过半年的实际操作，作用和效果已初步显现。其明显的实践意义如下。
1保持护理工作连续性
护理查房工作需要有计划性，分日进行安排。每天的实施情况如何，都必须作记录。饮食指导、活动指导、疾病的自我保健等，依据每天的记录都能清楚地掌握之前的查房情况，且每天都在前一天基础上安排实施一个小内容。如此日复一日地进展，15 d一个疗程，就可以持续连贯有序地完成预定的护理总计划，以免发生重复宣教或遗漏、错乱。即使临时调换其他护士来查自己床位的休养员时，也能做到一目了然，心中有数。休养员如在疗养期间有特殊病症发生，在以后的查房中就可以依据那天的查房记录，继续询问和观察病情的变化，确保查房工作连续无误。
2跟踪纠正偏差行为
根据查房记录的资料，询问相关情况，观察休养员的行为是否促进健康，是否合乎护理的规范要求。如果有不正确的行为，我们可以及时提出纠正，并记录在案。第2天据此记录追踪督查，就可以确保问题及时得到解决。比如查房询问所服药物情况，如发现在时间、剂量和方法上有偏差，可以指导纠正并记录，以后查房时继续进行追踪督促。
3加强治疗效果评估
根据休养员们各自的疾病特点，疗养院常常会给他们安排一些理疗、体疗、针灸、按摩等辅助治疗。治疗以后，对身体机能发生变化的情况、本人的自觉情况，每天查房询问都认真进行记录。有了这些记录资料提供的信息，我们分析、评价治疗护理效果，不仅方便，更主要的是为正确分析、评价治疗护理效果提供了更客观、更可靠、更准确、更为坚实的依据基础；就可以彻底地摒弃、杜绝和告别那种老是凭主观记忆印象办事的不规范、不科学的传统做法了。
4促进护理干预落实
通过几天的查房记录发现有些休养员的活动很单一，每天只会在房间内看电视或者在棋牌室打牌。这样的情况就需要我们护士进行护理干预，建议做些体疗或者公园散步。有些休养员活动过度，则需要指导他们安排合理的休息或选择轻松适宜的活动。对我们提出的这些护理干预，也都作出记录，而且在今后查房中再据此继续加强检查，加强推动促进，确保护理干预落实到位。
5有针对性地开展健康教育
记录资料中有休养员入院诊断，也有入院后的每天变化情况；有我们每天已经做了的健康宣教情况、心理护理和沟通情况，也有我们提出的护理干预的落实进展情况等等。有了具体的书面记录，我们不仅能较好地掌握各种情况，而且我们还能据此作出各种分析判断。这样，我们在每次查房时开展健康宣教，就能从此人此时的实际出发，就会更具针对性，避免发生内容缺失、重复甚至东一榔头西一棒子的情况。
6方便考察护士查房质量
通过查看床位护士的查房记录，就能看出护士查房的大体情况，每天有没有进行健康教育和护理干预等。再抽查一两个房间，通过对休养员的询问和观察，了解床位护士查房后，休养员掌握相关知识的情况，休养心理情绪等各种反应。就可以对该床位护士的查房质量作出一个基本的评判和认定。
7推动护理查房工作的改进
实行每日护理查房书面记录以后，对查房质量考评更为严格，对查房要求也相应提高。查房打破了以往的单一化，不再是笼统地问问有没有什么情况，有没有什么问题，做做一般性的心理安慰，让休养员感到护士查房的意义不大，甚至有的休养员认为护士说的常规性的东西他本来就知道，而是促使护士从生活上到身体和身心上关心休养员，将针对疾病的健康宣教和体现专业水平的护理指导很好地运用于每天的查房工作中，从休养员健康的角度努力提高他们的生命质量，减轻他们的痛苦。查房不再流于形式，走马观花，不再觉得那么多房间走下来都是
同样的几句话，而是帮助休养员切切实实地解决各种健康问题。
8促进护士丰富护理知识
每日护理查房书面记录，要求护士必须不断提高查房质量。休养员病情复杂多样，要很好地对其进行健康宣教和护理干预，就需要我们护士不断丰富专业知识和专业技能。如果护士要想把自己的查房工作做得更突出，还必须及时学习新的知识和技能，甚至更前沿更前卫的知识和技能。只有掌握的知识和技能越多，进行的宣教才越有信服度，作出的护理干预才越有针对性。
9保护护理人员和疗养院的合法权益
从长远来讲，谁也不能保证疗养院与休养员之间绝对没有纠纷。一旦有了矛盾纠纷，甚至法律官司，这些看起来很平常的每日护理查房记录，就可能会成为重要的原始法律凭证，或许届时能为维护护士和疗养院的合法权益起到大作用。
每日护理查房书面记录的实行，引起了有关方面的积极反应。护士说，“记录”让我们的工作有条有理，更加靠谱了。领导说，“记录”让我们的管理有凭有据，更加靠实了。休养员说，“记录”让我们的休养效果有根有盼，更加靠得住了。每日护理查房书面记录，已逐渐成为我们建设魅力疗养院的一张靓丽名片。
（收稿日期：2008-07-29）
