【www.zhangdahai.com--教学心得体会】
关键词：软组织缺损；血管；护理 中图分类号： R473.6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0555-03
下肢皮肤及组织缺损为常见病，多为创伤所致，常造成骨、关节和肌 腱外露，以传统方法处 理有一定困难。2001～2006年本科以带血管蒂皮瓣移位治疗因创伤、慢性炎症、肿瘤切除后 等所致下肢皮肤软组织缺损坏死26例，经3个月至5年随访效果满意，术后血管危象及时观察 处理，移位皮瓣全部成活，修复肢体得以保留并恢复功能，而皮瓣的成活与精心的围手术期护理是分不开的。现就皮瓣术的护理体会报告如下。
1 临床资料
本组男21例，女5例，年龄21～58岁。因外伤致皮肤缺损坏死14例，并慢性骨髓炎3例， 其中膝周1例，小腿中上段2例，中下段8例，足踝部3例；术后皮肤感染坏死或切口不愈合裂 开致内固定物外露10例，并慢性骨髓炎3例，其中膝部1例，小腿中上段1例，中下段6例 ，足部2例；足部肿瘤切除术后2例。创面最大9～16cm，最小3～5cm，均为择期手术。供区 来源及修复部位包括：①膝下内侧皮瓣转位修复膝周2例，小腿上段2例，皮瓣面积5～8cm× 10~20cm。②小腿前外侧皮瓣顺行移位修复小腿上段1例，皮瓣面积5cm×10cm。③ 腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣修复小腿中下段14例，足部5例，皮瓣面积10～17cm×5～9cm。 ④足底内侧皮瓣移位修复足底1例，皮瓣面积4cm×6cm。⑤足底V-Y皮瓣修复前足底软组织 缺损1例。术后本组有3例出现皮瓣远端静脉回流障碍，其中2例远端表皮部分坏死，皮下组 织成活后经植皮痊愈；1例经处理后皮瓣全部成活；其余23例均未发生回流障碍，皮瓣全部 成活。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 心理护理：患者常有不同程度的恐惧、焦虑等心理变化，还表现出 对 手术效果怀疑，对术后功能恢复的程度担忧。护士应多与患者交谈，介绍有关知识如手术的 必要性、可靠性及手术方式，说明皮瓣修复的成功率和注意事项，使患者增强信心，消除 恐惧和焦虑，以良好的心态接受手术，最终能积极配合手术。
2．1．2 做好术前各项检查，血尿常规、凝血常规、肝肾功能、心电图。
2．1．3 术前训练：术前训练患者掌握床上大小便、深呼吸、有效咳嗽的方法，以适应术 后卧床的需要；术前向患者说明特殊体位的重要性和必要性，并要指导患者练习，以适 应术后护理要求。
2．1．4 皮肤准备：做好创面皮肤和皮瓣供区皮肤准备，对患者缺损创面进行清洁消毒处 理 ，减少感染的机会。对供皮区的皮肤术前1d做清洁处理，备皮时避免刮伤皮肤，禁止在供皮 区作静脉穿刺，防止动脉损伤和炎症。
2．2 术后护理
2．2．1 一般护理：移植皮瓣的血液循环对外界环境刺激的反应非常敏感， 特别是寒冷刺激可使移植血管发生痉挛，导致栓塞和移植皮瓣坏死［1］。术后保持 室温25~28℃，60W烤灯不直接照射受区皮瓣�，而照射皮瓣以外近心端，高度30～40cm ， 使进入皮瓣的血液保持一定温度，防止血管痉挛，同时避免皮瓣温度过高、血管扩张而造成 静脉 瘀血；一般术后2~3h皮瓣比健侧温度可低1℃左右，若发现皮瓣温度低于健侧2℃以上，则表 示局部动脉血流不畅［2］，可以遵医嘱给予罂粟碱、低分子右旋糖酐等药物进行扩 血管。保持室温在25℃左右，冬春季必须给予患者保温，防止受凉感冒。
2．2．2 抗凝治疗：皮瓣移植术最重要的并发症是静脉血栓形成，术后注意合理的抗凝治 疗 ，并严密监测凝血酶原时间(PT)。有效抗凝指标是术后24h，PT要达到并维持在24s。治疗中 要给患者应用普通肝素钠、低分子右旋糖酐、罂粟碱等药联合抗凝，其中肝素应用是否合理 最关键，笔者根据PT监测结果，应用方法是：①术后如伤口渗血较少，可将12500U的肝素钠 加入5％葡萄糖500ml中静脉滴入，24h以内以每分钟5~6滴速度均匀输入。②低分子右旋糖酐 1000ml/d，加入盐酸罂粟碱60mg，分2次静脉滴注，连续5~7d；随时查PT，调整剂量，注 意观察患者的呕吐、皮肤粘膜有无出血倾向。
2．2．3 体位选择：术后绝对卧床休息1周,保证患肢妥善固定制动，避免皮瓣牵拉和受压 ，皮瓣远端稍高于蒂部，但需注意不能过度，以免影响动脉血供，以平卧位略高于心脏水平 为度，促进静脉血回流，减轻肿胀。因伴有神经损伤感觉异常，故禁用热水袋局部保暖。 一般采取平卧位与患侧卧位交替，在确保患肢制动和固定的基础上仍可变换体位，进行健侧 肢体运动，使患者感觉舒适，易于接受，效果较好［3］。
2．2．4 皮瓣血运的观察及护理：①皮瓣颜色的观察：观察皮瓣是否成功的重要指标是皮 瓣颜色红润，无明显的肿胀，若皮瓣颜色苍白则为动脉供血不足或阻塞；若皮瓣颜色发紫或 呈暗红色则表示静脉回流受阻，应及时报告医生。②观察皮瓣肿胀情况：术后皮瓣均有肿 胀，轻者无需处理，一般4d左右开始消肿，皮瓣肿胀严重时可抬高患肢、拆线减轻张力等处 理， 防止蒂部受压。怀疑皮瓣下有血肿压迫时可间断拆开数针，清除积血或血肿，同时保暖，并 用生理盐水9ml加肝素钠6250U，每6h静注1次。皮瓣中央忌切口放血，防止破坏知名动脉引 起 贫血或失血性休克，皮瓣观察窗禁用碘酒消毒，以免脱碘不彻底与静脉危象混淆。③观察毛 细血管充盈反应：术后24~72h易发生血管危象，毛细血管充盈反应是判断皮瓣血运的重要指 标，也是早期发现血管危象简便有效的监测手段。静脉回流受阻时皮瓣 的血管内压升高，毛细血管反应速度加快，而供血不足时毛细血管反应减慢或消失。根据 以上特点，术后常规每1～2h观察毛细血管充盈、反应、肿胀、颜色及静脉回流情况。 方法：用消毒棉签轻压皮瓣观察窗，并迅速移开，若看见有一苍白圈，压后皮瓣在1s内颜 色恢复正常，表示反应良好，如超过5s以上，表示血运障碍，若毛细血管不充血则表示 血运中断。
2．2．5 血液循环障碍的处理［3］：发现皮瓣颜色、肿胀程度、毛细血管反应发生 变化时，立即查找原因：①体位是否正确，有无压迫、扭曲或牵拉。②室温或局部烤灯是否 有误。③有无疼痛。④皮瓣下有无血肿造成压迫。⑤抗凝、解痉剂药物的滴速是否正确。同 时采取以下措施：①抬高患肢，利用血液的重力增加回流量。②局部按压，用手指在皮瓣远 端按下3~5mm，移向近心端，更换部位再次按压，反复1min，每次间隔15min，可起到促进回 流 和解除痉挛的作用。③拆除局部缝线减轻张力，排出积血，解除对静脉的压迫，使回流增加 。④适当应用解痉剂。经上述处理后，本组2例皮瓣回流障碍患者情况基本缓解，仅发生远 端表皮坏死；1例回流障碍缓解，皮瓣全部成活。
2．2．6 疼痛护理：疼痛一般在术后24h达高峰，疼痛刺激可使机体释放5-羟色胺，有强 烈 缩血管的作用。在此期间要用理解和同情的态度去关爱患者，鼓励和支持患者，耐心倾听其 疼痛主诉，客观评估疼痛程度，应满足患者的需要，调整卧位，保持安静舒适的环境。对疼痛难以忍受者可肌注杜冷丁，达到减轻局部疼痛的目的。
2．2．7 营养指导：加强营养，增强机体抵抗力，促进创面愈合。血红蛋白低于70％时， 移植物不易生长成活，因此，术前、术后鼓励患者进高热量、高蛋白、高纤维素的食物，及 时检测血红蛋白，必要时输新鲜血液。多饮水，多食粗纤维食物，防止便秘的发生。严禁患 者及家属吸烟，因香烟中的尼古丁等物质能引起血管痉挛［4］。
2．2．8 指导功能锻炼：术后早期(3d之内)患者应绝对卧床休息，患肢制动，密切观察有 无血管危象的发生，可以做皮肤肌肉和关节的活动。术后10d进入恢复期，应加强患肢的 功能锻炼，锻炼方法：按摩肌肉和活动关节3～5次／d，鼓励和帮助患者尽可能应用患肢， 进行生活技能锻炼，争取最大程度的功能康复。
3 体会
通过对带血管蒂皮瓣移位术后患者进行观察与护理。笔者体会到术后主要做好皮瓣血液循环 的观察及早期发现血管危象，并及时处理，是预防并发症的发生、提高皮瓣成活率的有 效措施。护士不仅要有丰富的显微外科理论知识，还要有高度的工作责任心。在护理过程中 应给患者创造一个良好的治疗环境，如保持情绪舒畅、合适的室温、合理的体位等。如出 现异常情况应及时报告医生，以确保手术成功。皮瓣监测是术后护理的中心任务。术后制动 是必不可少的，这样可降低局部组织氧耗，减少氧自由基的产生，为皮瓣再建血运创造有利 条件。术后烤灯照射皮瓣使进入皮瓣的血液保持一定温度，可防止皮瓣温度低以致血管痉挛 ，同时应避免皮瓣温度过高，血管扩张而造成静脉瘀血［5］。总之，术前术后的细 心观察和精心护理，对机体功能康复十分重要，护理上发现问题及时与医生沟通，及早处 理，为皮瓣修复手术的成功提供了重要保障。
参考文献：
［1］ 曹丽娟，徐建琴．指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的护理［Ｊ］.护士 进修杂志，2006，21(4)：378．
［2］ 谢燕冰，李文瑜，吴裕梅．癌性溃疡放疗后游离皮瓣修复患者的护理［Ｊ ］．中华护理杂志，2002，37(1)：30-31．
［3］ 吴容，徐华萍，蔡丽红，等．防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术 期护理［Ｊ］.中华护理杂志，2004，39(9)：664-665．
［4］ 蔡中敏．高血压病患者生活方式的护理干预及效果评价［Ｊ］．实用护理 杂志，2003，19(1)：6-7.
［5］ 刘爱芹，郑秀娟，王青.带血管蒂皮瓣移位术后观察护理［Ｊ］．中国误 诊学杂志，2003，3(2)：317．
(收稿日期： 2008-03-04)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］��
