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摘要： 目的：总结带缝匠肌阔筋膜张肌蒂髂骨瓣移植治疗青壮年移位性股骨颈骨折的疗效。 方法：对12例青壮年移位性股骨颈骨折患者，采用切开复位、缝匠肌阔筋膜张肌髂骨瓣植入 并空心加压螺钉或可折断式螺纹钉固定。结果：随访8个月至3年，骨折愈合但股骨头缺血坏 死1例，骨折不愈合并股骨头缺血坏死1例，其余病例均骨折愈合，髋关节活动功能良好，按 照Brumback评价标准，优良率83.3%，无感染或螺钉松动、断裂等并发症发生。结论：缝匠 肌阔筋膜张肌髂骨瓣移植治疗青壮年移位性股骨颈骨折能有效地促进骨折愈合，防止股骨 头坏死，是一种较好的治疗方法。
关键词：股骨颈骨折；肌骨瓣；移植
中图分类号： R681.8 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0463-02
股骨颈骨折治疗方法多样，但易发生股骨头缺血坏死。本院自1998年7月至2006年5月采用切 开复位、空心加压螺钉或可折断式加压螺钉固定后带缝匠肌阔筋膜张肌蒂的髂骨瓣移植治疗 ，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例，男8例，女4例；年龄27~56岁，平均39.8岁。受伤原因：交通事故伤7例，跌伤3 例，坠落伤2例。右侧7例，左侧5例；骨折类型为头下型4例，经颈型8例；GardenⅢ型7例， GardenⅣ型5例。伤后至手术时间为受伤后3d至1个月，其中1周内手术者8例，1周后手术者 4例。
1.2 手术方法
腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，采用髋关节前外侧改良smith切口。切口顶端从髂嵴前缘向 髂前上嵴再弯向大粗隆直至大粗隆下5cm，分开各层显露大粗隆，显露并“+”字形切开关节 囊，显露骨折部位，直视下牵引复位。在股骨大粗隆下约1.5cm及2.5cm处各向股骨头方向钻 入1枚导针，X线观察骨折复位及导针位置满意后测量导针深度，再在导针指引下用2枚加压 空心螺钉或可折断式加压螺纹钉固定，内固定螺钉钉尖以距关节面下0.5cm为宜。再于股骨 颈前方稍偏上以骨折线为中心纵行切开骨槽，大小约为5.0cm×2.0cm×1.5cm，根据骨槽大 小取以缝匠肌及阔筋膜张肌前部为蒂的髂骨瓣，向两肌远段稍游离以保证有足够长度的可旋 转蒂部，将髂骨块插入股骨颈骨槽内并用1枚2.0mm克氏针固定。冲洗伤口，将切下碎 骨块填充于骨槽内髂骨块周围，逐层闭合伤口。
1.3 术后处理
术后将患肢保持外展中立位并穿丁字鞋固定防止旋转，常规抗炎、消肿等治疗 。 4周后开始 进行髋关节屈伸功能锻炼，3个月后拔除克氏针并逐渐下床扶双拐活动，根据骨折愈合情况 逐渐负重行走。
2 结果
术后本组所有病例均获随访，时间为8个月至3年，平均19个月，无出现伤口感染、断钉或克 氏针外露等。术后9个月出现1例骨折不愈合并股骨头缺血坏死，另有1例术后11个月出现股 骨颈骨折愈合但股骨头缺血坏死，照片均提示股骨头囊性变并塌陷，髋关节疼痛，行走困难 ，2例术后股骨头坏死患者均为股骨颈头下型骨折GardenⅣ型。其余骨折均愈合，平均愈合 时间为6个月，髋关节功能按照Brumback评价标准［1］：优6例：髋关节正常活动， 无疼痛，X线 片无明显改变；良4例：髋关节活动范围达正常髋关节的75%，无疼痛，X线片示股骨颈变 短，髋臼增生或呈退行性变；差2例：髋关节活动范围达正常髋关节的65%以下，X线片示 股骨头囊性变或塌陷。本组优良率为83.3%。
3 讨论
3.1 青壮年股骨颈骨折特点
股骨颈骨折后常出现骨折不愈合和股骨头缺血坏死，而青壮年骨质坚硬，造成骨折所需的外 力较大，因而造成的创伤多为高能量暴力性骨折，骨折部位移位明显，局部血管损伤也很严 重。青壮年股骨颈移位骨折（GardenⅢ～Ⅳ型）后股骨头坏死率较老年人高，股骨颈骨折后 股 骨头的存活取决于剩余血供是否足够，而这取决于骨折移位程度，股骨头坏死率与骨折部位 移位程度成正比［2］。
3.2 手术意义
股骨颈骨折后股骨头血流明显减少，故骨折后如何提高股骨头血供，是预防股骨头缺血坏死 及骨折不愈合的关键。解剖复位，骨折断端加压并给予坚强内固定，能较好地保护残留血供 ；有资料显示骨折后关节内出血，关节内压力升高，可影响残存的血供，对GardenⅢ、Ⅳ型 骨折，多需手术切开以达到解剖复位，并降低关节内压，改善关节内的血流灌注［3］ �；另外 ，肌骨瓣多为松质骨，血供丰富，有较强的诱导及成骨功能，可加速骨的爬行替代，能促进 骨折愈合，且操作简单，肌蒂长度足够；采用带血管骨瓣、肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨 折已得到广泛的共识［4］。
3.3 手术时机及注意事项
有报道，损伤后6h内手术会降低股骨头缺血坏死的发生率［5］，笔者体会若 没有明显 的禁忌证则应尽早手术，争取在伤后１周内行手术治疗，本组2例股骨头坏死病例也均为受 伤1周以后行手术。术中应将关节囊内的瘀血彻底清除，尽量做到解剖复位，并且术中 应用C臂X线机监测复位及进针、进钉位置，避免反复穿钉以免钉道松动，固定不牢。肌蒂长 度应适宜，太长则可能损伤血供，过短也会因肌蒂的过度牵拉而影响骨瓣血运；缝合关节囊 时也应避免将肌蒂卡压太紧而影响血运；术后应避免过早负重行走，因缺血或坏死的股骨 头只能依靠再血管化而实现爬行替代，骨折愈合较其他骨折愈合慢，过早负重行走的应力可 使坏死骨的骨小梁发生骨折，使脆弱的新生血管组织长入坏死区的过程受阻，以致股骨头坏 死［6］。笔者的经验是术后3个月逐步负重，6个月待骨折愈合后方可完全负重。
参考文献：
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(收稿日期： 2008-02-23)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］
