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【关键词】 纤维蛋白胶；宫腔镜；胎膜早破 早产胎膜早破（PPROM）是指在孕28～37周胎膜于临产前出现破裂。PPROM可造成羊膜腔的开放及羊水流失，从而引发羊水过少、早产及母婴感染。早产是导致新生儿发病率与死亡率升高的重要原因，据报道其新生儿的存活率只有9.4%，在存活的新生儿中发育迟缓的危险性高达22%～53%[1-2]。
目前PPROM的传统疗法包括期待疗法与终止妊娠，虽在一定程度上改善了围生儿的预后，但都无法从根本上解决以上问题。因此，进一步探讨PPROM的封闭疗法是非常重要的。
我们从2006年12月至2007年4月收集PPROM病例共5例，其中2例采用纤维宫腔镜介导纤维蛋白胶封堵术，3例采取期待疗法。与期待疗法相比较，采用纤维宫腔镜介导纤维蛋白胶封堵术治疗PPROM在延长孕周、提高胎儿成熟度、降低宫内感染发生率、降低围生儿发病率与死亡率、提高新生儿存活率等方面效果显著。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 观察对象 2006年12月至2007年4月，我院产科共收治PPROM孕妇5例，其中2例接受纤维宫腔镜介导纤维蛋白胶封堵术。孕妇年龄分别为28、20岁，孕周分别为29�+1、32周。另3例采取期待疗法，孕妇年龄分别为31、26、25岁，孕周分别为30�+6、27�+5、31�+3周。接受治疗前B超检查均显示胎儿无畸形；无绒毛膜羊膜炎征象（白细胞、中性粒细胞、红细胞沉降率及C反应蛋白均在正常范围，阴道分泌物细菌培养未见致病菌生长）；无规律性宫缩、颈管未消、宫口未开；了解病情并签署手术/病情知情同意书。
1.2 治疗方法 接受纤维宫腔镜介导纤维蛋白胶封堵术的2例孕妇取膀胱截石位，臀部抬高10 cm，常规消毒后铺巾，放置阴道窥器，见宫颈长度约2.5 cm，宫口未开，后穹窿少量清亮液体，取5%的聚维酮消毒宫颈、穹窿及阴道，取已连接好的纤维宫腔镜，轻轻插入宫颈管内约2.5 cm处（无需注水），即在电视显示屏上见胎膜裂口，此处见清亮羊水缓缓溢出。取事前配制好的上海松力生物技术有限公司生产的纤维蛋白胶6 ml，经双腔导管通过纤维宫腔镜的操作孔缓慢注射至胎膜的裂口处及其周围，略后退纤维宫腔镜观察，可见蛋白胶呈胶冻状粘附于胎膜破口处，缓慢撤出纤维宫腔镜，观察宫颈外口处未见活动性流水，再次消毒，术终。手术经过顺利，监测生命体征平稳，无出血。术后取平卧位（臀略高）3 h。送回病房后继续嘱其卧床休息，术后给予预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟等处理，观察胎心变化及有无阴道流水，监测有无感染征象（白细胞、中性粒细胞、红细胞沉降率、C-反应蛋白是否有升高，阴道分泌物细菌培养）。同期接受期待疗法的3例PPROM孕妇给予卧床休息、抑制宫缩、预防感染、促胎肺成熟等处理。
2 结果
治疗后的妊娠结局：接受纤维宫腔镜介导纤维蛋白胶封堵术的2例孕妇，治疗后均未出现过敏反应，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率均在正常范围，阴道分泌物细菌培养显示无致病菌生长。其中1例返回病房即未见活动性阴道流水，B超监测双顶径持续增长，羊水指数正常范围。产时孕周40�+1周，延长孕周11周。剖宫产1男性活婴，新生儿体质量3 400 g，Apgar评分10分，母婴未见任何并发症出现。另1例PPROM接受封堵术治疗后延长孕周4周，产时孕周32�+4周。顺产1男性活婴，新生儿体质量2 200 g，Apgar评分10分，母婴亦未见任何并发症出现。
接受期待疗法的3例PPROM的孕妇持续阴道流水，延长孕周分别为4、2.5、2.5 d，产时孕周分别为31�+4、28�+1、31�+6周，新生儿体质量分别为1 500、1 200、1 800 g，阿氏评分均为9分，3例新生儿不同程度地出现早产儿肺炎、NRDS、呼吸暂停、败血症、早产儿贫血等并发症持续接受治疗，其中1例早产儿已于出生后第31天因呼吸衰竭、DIC而死亡。两种疗法妊娠结局见表1。
3 讨论
早产胎膜早破指孕28～37周出现胎膜破裂，可继发羊膜腔感染，羊水流失致羊水过少。PPROM约占妊娠总数的2%～3%，占整个早产的30%～40%，其中70%～80%的孕妇在1周内分娩。早产是导致围生儿发病和死亡的重要原因，孕33周前分娩者其预后尤差。早产儿因器官发育不成熟及免疫功能缺陷，常出现胎儿宫内窘迫、羊水过少四联症（颜面部畸形、肢体末端畸形、肺发育不全、生长迟缓）、呼吸窘迫综合征、支气管发育不全、呼吸骤停、慢性肺病、动脉导管未闭、不成熟视网膜病变、感染、坏死性肠炎、高胆红素血症、低血糖、颅内出血、脑瘫、神经智力发育不全等。早产儿胎龄越小远期并发症越多，新生儿存活机会越小，其严重的后遗症给家庭及社会带来沉重的负担。如何治疗孕33周前的胎膜早破从而尽量延长孕周、防止早产、降低围产儿死亡率、病残率是亟待解决的重要问题。
既往PPROM的治疗多采用期待疗法，即绝对卧床、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟等。因胎膜及羊水内含有大量的花生四烯酸（PG的前身物质）和磷脂酰肌醇，且含有催化磷脂酰肌醇生成花生四烯酸的溶酶体，故胎膜破裂可致前述物质增加，PG的合成增加，引致分娩的发动。单纯的期待疗法无法阻断以上途径而阻止分娩的发动。
本课题所采用的纤维蛋白胶的主要成分是纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、钙离子和组织生长因子。其作用是通过羊膜破裂后所暴露的结缔组织使其有效成分聚集粘附在破口处，促进血管再生，加速组织增生与修复，最终导致羊膜破损部位愈合及再次闭合，从而遏制早产的发动[3-5]。采用纤维蛋白胶封堵治疗PPROM国内外已有报道，但均在不可视下操作，即将纤维蛋白胶注射至宫颈管处进行盲堵。本方法利用高科技仪器――纤维宫腔镜在直视下操作，大大提高了治疗的准确性和有效性，为早产胎膜早破的治疗提供依据，造福人类。
本研究在1例29�+1周PPROM病例上成功地实施了宫腔镜介导纤维蛋白胶封堵术，收到了高于预期的效果。（虽另1例延长孕周仅4天，但却为促胎肺成熟提供了时间，新生儿预后好。）本例实践证明本课题所采用的方法是可行且高效的。目前鉴于病例少，相关数据有待后续扩大样本量持续收集积累。
参考文献
1 Papadopulos NA，et al.Fetal membrane closure techniques after hysteroamniotomy in the midgestational rabbit
model.Am J Obstet Gynecol，1998，178(5):938-42.
2 Janek L，Krizko M，Ferianec V，et al.Premature
fetal membrane rupture after amniocentesis in the second trimester and successful use of fibrin glue case report.Ceska Gynekol，2002，67（2）：71-4.
3 刘式景，陈永芹，王晓黎，等.生物蛋白胶宫颈内封堵治疗孕30周前胎膜早破的临床观察.中华围产医学杂志，2004，7（3）：181.
4 古航，胡电.未足月胎膜早破的封堵疗法.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：416-418.
5 漆洪波，李玮，孙川江，等.体外构建纤维蛋白支架封堵胎膜破口的研究. 中国实用妇科与产科杂志，2005，21（6）：377-378.
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