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1 临床资料 � 患者，女，26岁，因停经3个月，检查发现宫角妊娠1个月于2008年5月4日入院，该患平素月经规律，末次月经2008年2月3日，于1个月前到市妇婴医院孕检时行超声检查考虑宫角妊娠，曾到多家医院就医，均未确诊，今来本院再次行超声检查提示右侧宫角妊娠可能性大，且近2~3 d该患者偶有少量阴道流血，无腹痛，病程中无发热，无恶心、呕吐、无头痛、头晕，无心悸气短、乏力及消瘦，无肛门坠胀感及腹胀，睡眠饮食良好，大小便正常，既往健康，否认肝炎肺结核病史，无输血史及药物过敏史。查体：体温36．7℃脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压110/60 mm Hg，一般状态好，无贫血貌，心肺听诊无异常，全腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，内诊：阴道血迹似月经量，宫颈Ⅰ度糜烂，无肥大，子宫前位，略增大，质中等，活动度可，压痛阳性，双附件未触及异常。超声提示：子宫前位，增大，宫腔内可见2．8 cm×1．9 cm妊娠囊，囊壁完整，囊内可见卵黄囊回声，卵黄囊直径0．3 cm，未见明显胎芽回声，子宫右侧宫角部突出，该胎囊位于右侧宫角内，接近子宫内膜，距离右宫角浆膜层约0．55 cm提示：宫内早孕(考虑右侧宫角妊娠可能性大)胎儿停止发育。完善相关检查后，准备行腹腔镜监视下宫腔镜妊娠物清除术，采用器械为国产沈阳沈大内窥镜有限公司的XZ-5型被动式持续灌流式宫腔电切镜，环状电极；DF型腹腔镜系列。于术前天8 pm及术前4 h阴道后穹窿置米索前列醇200 μg。选用全麻插管麻醉。患者麻醉后取膀胱截石位，常规消毒腹部术野皮肤，铺无菌巾，常规三点穿刺，置镜探查子宫大小形态正常，右侧宫角饱满，未见破口及活动性出血，双侧卵巢输卵管发育正常，子宫直肠窝见10 ml暗红色不凝血，故行宫腔镜腹腔镜联合右侧宫角妊娠病灶清除术。冲洗消毒外阴、阴道，常规辅巾；复查子宫附件情况，Hegar器扩张宫颈至9．5号；连接好宫腔镜，5％葡萄糖液膨宫，调好膨宫参数(压力100 mm Hg)，将宫腔镜置入宫腔，确定宫内孕囊，确定整个宫腔形态，可见胎盘附着于一侧宫角内，且该侧宫角变深、扩张而确诊；为减少出血，缩短手术时间，先用负压吸引吸清宫内容物；用环状电极逐步刮除宫角妊娠物。术后：预防感染，加强宫缩，阴道流血不多，无腹痛。病理汇报为绒毛组织及蜕膜组织。术后第2天痊愈出院。�
2 讨论�
2．1 宫角妊娠罕见，严格而言，不应属于宫外孕，但其临床表现以停经、腹痛和阴道流血为主，与宫外孕表现相似。有宫外孕、输卵管手术史的不孕症妇女在行体外受精助孕时发生宫角妊娠的风险较高[1-2]。宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产(一般多发生在3个月时，及个别的可达足月妊娠，而本院未见足月者)，该部血供丰富，出血极为活跃；宫角妊娠至妊娠中期时，并发症多且重，易发生子宫角破裂；同时，在妊娠中、晚期易发生植入性胎盘，造成胎盘滞留，剥离困难。因此，早期发现主张终止妊娠。以往认为，刮宫出血难止，剖腹切除患侧子宫角部和输卵管是惟一方法，最近几年随着腹腔镜技术的成熟，亦可行腹腔镜下宫角切除术来代替传统的开腹手术，但两种术式同样存在创伤大、一侧宫角缺失和输卵管阻塞，子宫形态改变、子宫疤痕等问题，对再次妊娠的影响可想而知，即使再次怀孕亦需避孕2年。对于未破裂型宫角妊娠，本文不主张采用，若已发生宫角破裂出血，则建议行腹腔镜宫角切除修补术。�
2．2 既往宫角妊娠在孕8周前常难以诊断。就近几年来的病例，能看出宫角妊娠的诊断时间有越来越早的趋势，这与目前设备的先进、诊断技术的提高、医生和患者的重视不无关系。而早期发现宫角妊娠，为B超介导下清宫及宫腔镜下胚胎清除术等保守性手术的实施提供了条件。B超引导下清宫术失血量少，恢复快，对患者创伤小，无明显后遗症，不失为一种治疗的好方法 �
2．3 宫腔镜下宫角妊娠胚胎清除术，手术彻底，手术时间段，失血少，患者恢复快，无明显后遗症，尤其直视下操作，随时止血，减少了子宫穿孔、大出血等严重并发症，是一种比较理想的手术方式[4-5]。特别是保持了子宫完整性，不影响宫腔形态及输卵管形态，不行成子宫疤痕，只需避孕半年即可再次怀孕，对有生育要求的妇女，其意义更大。由于宫角局部解剖上的特殊性，其血运丰富，肌层薄弱，极易穿孔而引起大量出血。从1例腹腔镜监视下宫腔镜妊娠物清除术的经验看，术中可见宫角呈紫兰色，血管扩张充盈，可见透光，危险性较大，因此手术必须由有一定宫腔镜操作经验的医生执行，术者必须熟悉宫内的正常形态，手术耐心，动作轻柔、到位，取清宫角绒毛即可，且不可随意搔刮宫角肌层组织，如基层出血，可适当电凝，否则尽量勿带电操作。另外，还必须有腹腔镜或开腹的准备作后盾，做好输血准备，否则不宜盲目施行。�
参考文献
［1］ 夏恩兰.妇科内镜学.人民卫生出版社，2001：116.�
［2］ 曹泽毅.中华妇产科.人民卫生出版社，1999：1336.�
［3］ 冯雪萍.宫角妊娠20例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997,13(4)：235.�
［4］ 王德智，罗焕�，石一复.中国妇产科专家经验文集.沈阳出版社，1994:91.�
［5］ 项海燕，袁建寰.宫角妊娠40例临床分析.重庆医学，1998,25(5)：326-327.�
