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[关键词] 创伤; 膈疝; 手术 [中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-83-01
膈疝在临床上并不少见,但单纯创伤性膈疝却很少,故将我院收治的1例创伤性膈疝报道如下。
1 临床资料
林某,男,4岁,因车祸致胸腹部受伤2d余。两天前被小车撞伤胸腹部,伤后无昏迷,恶心、呕吐数次,呕吐胃内容物,感胸腹部疼痛及呼吸困难,急诊入当地医院,行胸片检查提示肺挫伤,行抗炎对症治疗无好转,呕吐、呼吸困难加重,遂转入我院。门诊在胸片(图1)和CT(图2)提示下以“创伤性膈疝”收住入院。入院后查体:胸腹部皮肤见多处挫伤痕,左胸活动受限,气管向右侧移动,左胸叩诊鼓音,左肺未闻及呼吸音;完善检查,提示:WBC 12.98×109/L,钠134mmol/L,钾3.3mmol/L,血气分析提示PCO2 58mmHg,纠正水电解质紊乱,同时急症术前准备后经左侧第7肋间开胸探查,见左侧胸腔少量积液,左下肺挫伤,未见支气管及肺裂伤,部分结肠、小肠及肝左叶疝入胸腔(图3),肠管无扭转、穿孔及坏死征象,亦未见肝裂伤。遂小心还纳疝内容物入腹腔,膈肌裂口边缘齐,对合好,予7#丝线全层间断缝合膈肌裂口。闭合满意(图4),冲洗胸腔后关胸,患者7d后痊愈出院,1个月后复诊挫伤肺已完全恢复。
2 讨论
腹腔脏器经膈缺损疝入胸腔即为膈疝,膈疝分为食管裂孔疝、创伤性和先天性膈疝,以食管裂孔疝最多见。膈肌创伤性破裂后,腹腔脏器疝入胸腔即为创伤性膈疝,单纯创伤性膈疝少见,约占胸腹部创伤5%左右,左侧稍多见。按发现时间分为:①早期诊断的,多为钝性伤;②延迟诊断的,时间可从数周至数十年,多为锐器伤,小型疝。按创伤性质分为:①锐器伤(穿透伤):由刀、子弹或弹片、异物等引起,膈肌裂口小,由于症状和X线不明显常易漏诊;②钝器伤(闭合伤):如高处坠入、挤压伤、爆震伤、车祸等产生。钝性膈肌损伤往往伴有其他部位严重的创伤[1],膈破裂较大,左侧多见胃疝,右侧多为肝或结肠疝,偶见肝破裂及腔静脉损伤。临床表现多取决于①创伤的速度、钝性或锐性的程度、部位;②左膈或右膈,腹腔有无损伤、梗阻、穿孔情况;③合并创伤的严重程度- 休克及呼吸障碍[2]。小型膈破裂早期可无症状,无明显X线异常而被漏诊成为延迟性膈疝。较大膈疝常出现典型表现:胸闷和呼吸困难,伴下胸或上腹部疼痛,向肩部放射。可合并恶性呕吐和腹部肌紧张。体征有:患侧胸部活动受限,叩诊鼓音,心音及气管向健侧移位,呼吸音消失,可闻及肠鸣音,腹部反有空虚感。胸部X线表现有膈肌抬高,患侧下肺异常阴影,典型的见肠管影,膈下胃泡消失,纵隔、心脏、气管向健侧移位。本例患者为小儿,症状描述不清,凭体征及影像诊断出来。膈肌破裂,不论是穿透性或非穿透性,一旦确诊应及时手术治疗[3],术前应纠正休克、供氧和胃肠减压,手术方式经胸、经腹皆可,视有无(或怀疑)合并胸腹脏器损伤而定。
[参考文献]
[1] 李泽坚. 实用临床胸外科学[M]. 北京:科学技术文献出版社,2007:463-466.
[2] 顾恺时. 胸心外科手术学[M]. 上海:上海科学技术出版社,2003:1001- 1008.
[3] 孙玉鹗. 胸外科手术学[M]. 第2版. 北京:人民军医出版社,2004:468- 470.
(收稿日期:2010-01-13)
