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[摘要] 目的 探讨鼻内镜直视下腺样体切除术的治疗效果和实用价值。方法 28例患者在全身麻醉下鼻内镜直视下腺样体切除术。术中用导尿管悬吊软腭并用血管钳钳夹导尿管,利用鼻内镜暴露腺样体并直视下切除腺样体。结果 术后患者打鼾症状明显改善甚至消失,听力明显提高,鼻流脓减少,鼻塞减轻。所有患者术后无出血现象,无并发症出现。结论 鼻内镜直视下腺样体切除术是一种准确、安全、快速、有效的方法。
[关键词] 腺样体切除术; 直视下; 鼻内镜; 动力切割器
[中图分类号] R766.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-113-02
腺样体肥大是儿童常见病,可引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症[1]。若长期得不到治疗,可致颌面发育障碍及生长迟缓形成特有的腺样体面容。彻底解决腺样体肥大最有效的办法是手术切除,因此,一经确诊尽早施行腺样体切除术[2]。我科自2006年1月～2008年8月,在鼻内镜下行腺样体切除术治疗儿童腺样体肥大28例,取得良好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例28例,男16例,女12例。年龄3～12岁。患儿均有不同程度的鼻塞及张口呼吸、打鼾症状。9例并发分泌性中耳炎,其中双侧3例,单侧6例,经口咽部观察到从鼻咽流下粘脓性或脓性分泌物,纯音听力检查:9例均为轻-中度传导性耳聋,平均听力35～45dB,声导抗检查鼓室压图:6耳为“B”型图,6耳为“C”型图;2例有腺样体面容,伴记忆力下降,注意力不集中;5例有鼻窦炎,其中1例伴头痛,鼻腔可见多量粘脓性或脓性分泌物积蓄,并经鼻窦CT证实为慢性鼻窦炎;20例患儿扁桃体 2～3度肿大,伴有咽喉痛、发热及吞咽困难;28例鼻咽部CT或X-Ray示腺样体肥大,引起呼吸道狭窄。
1.2 手术方法
全部病例行气管内插管全身麻醉,鼻内镜下使用电动切割器行腺样体切除术。术中使用杭州好克光电仪器有限公司鼻内镜和电视显示系统及动力系统。患儿取仰卧位,常规消毒,铺无菌单,使用Davis开口器撑开并暴露口腔。用小号导尿管分别自左右前鼻孔插入,经鼻咽部从口腔引出,轻提导尿管用血管钳固定,以将软腭上提,充分暴露鼻咽腔。以70度鼻内镜显露鼻咽部,吸尽腺样体后鼻孔处分泌物后,仔细辨认腺样体、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝等解剖结构后,动力切割器经口进入鼻咽腔,在直视下,自下而上完整地快速地切除腺样体。特别注意清除干净咽口周围增生的腺样体组织和粘稠分泌物,并避免损伤咽鼓管圆枕。术中棉纱条压迫止血,必要时用肾上腺素棉球压迫止血,对同时伴有扁桃体肥大者常规行扁桃体切除术,对伴有严重分泌性中耳炎者行鼓膜切开引流。
2 结果
全部病例术后恢复良好,随访3～6个月,经鼻内镜复查无一例腺样体残留,复发及副损伤。术后患者症状改善明显(表1),9例并发分泌性中耳炎患者术后听力较前明显提高,声导抗复查鼓室图曲线转为“A” 型10耳(占83.3%),其中鼓膜切开2耳转为“B”型,均无积液复发。纯音测听复查12耳的听阈为15～30dBHL。
3 讨论
腺样体位于鼻咽顶后壁中线处,是咽淋巴环内环的组成部分。正常情况下。6～7岁发育至最大,青春期后逐渐萎缩,成人后基本消失。若腺样体增生肥大且出现相应症状如张口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、鼻流脓涕以及听力下降称为腺样体肥大,为一病理现象。而腺样体肥大是儿童的常见病、多发病,可引起邻近器官的各种疾病。既往传统的手术采取经口腺样体刮除术,由于手术难以直视,往往依靠术者手术经验及触诊,极易造成腺样体组织残留或损伤咽鼓管圆枕等周围组织结构[2]。腺样体刮除术易造成刮下组织脱落,吸入气管造成严重危害[2],反复刮除或过度刮除及操作不当,可发生不应有的手术创伤,最常见创伤部位是咽鼓管圆枕、软腭及悬雍垂处,且止血也在盲目下进行,止血效果差不彻底,如过度压迫止血,极易造成软组织损伤,引起严重的水肿影响术后的恢复。
近年来随着动力切割器在鼻内镜鼻窦外科手术的广泛应用,为腺样体切除术提供理想的手术器械[3-5]。我科自2006年1月应用在鼻内镜下腺样体切除术治疗儿童腺样体肥大28例,取得良好的疗效。我们认为鼻内镜下腺样体切除术较传统的腺样体刮除术有如下优点:①鼻内镜下腺样体切除术视野清晰,动力切割器直接抵达病变部位,不会损伤咽鼓管圆枕、软腭及悬雍垂等结构。并发症少,安全有效。②动力切割器切除腺样体组织准确彻底,不易残留,切除适当。不像传统的腺样体刮除术,切除过多,可能损伤邻近组织,切除过少可再生长致疾病复发。③应用动力切割器切除腺样体,操作简便迅速,缩短手术时间,出血少,术后疼痛轻、反应轻,恢复快。④术后在鼻内镜下检查术腔,彻底止血,避免术后原发性或继发性出血所致的各种并发症。
另外,我们也同时注意到动力切割系统除具有切割功能外,还有抽吸的功能,能快速、完整地切除而不残留腺样体组织,且不损伤咽鼓管及腺样体附近组织,但切割系统吸力较大,易吸入腺样体附近的正常组织,如咽鼓管圆枕、软腭及悬雍垂而造成副损伤。
总之,鼻内镜下切除腺样体,手术安全有效、迅速,能准确彻底切除腺样体而不损伤腺样体周围组织,并发症少,恢复快,同时通过视屏监视器可进行教学及资料的保存,具有临床应用价值,值得推广使用。
[参考文献]
[1] 王雪梅,何晓松,柳友华. 儿童腺样体肥大110例分析[J]. 临床耳鼻喉科杂志,2001,134(6):373-374.
[2] 黄兆选,汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[J]. 北京:人民卫生出版社,1998: 348-349.
[3] 王军,韩德民,林忠辉. 应用鼻窦切割器内窥镜下腺样体切割术24例分析[J]. 北京医学,2001,23(5):291.
[4] 韩德民,陈学忠,王景礼,等. 鼻内窥镜引导下鼻咽血管瘤切除术[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:358-360.
[5] 黄桂球,熊国权. 全自动切割钻在鼻内窥镜手术中的应用[J]. 广东医学,1999,20:707.
(收稿日期:2009-05-24)
