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【摘要】目的：评价股骨重建钉治疗股骨干合并同侧股骨颈基底部骨折的疗效，并探讨其并发症及处理方法。方法：采用股骨重建钉治疗股骨干合并同侧股骨颈基底部骨折7例，受伤至手术时间平均为5天（3～8天），采用有限扩髓闭合或小切口复位穿钉。结果：7例患者获16～28个月（平均22个月）随访，骨折全部愈合。完全负重时间为18～24周（平均21周），根据sanders功能评分标准[1]，评定疗效优4例、良2例、差1例。1例患者术后20天因股骨颈锁钉切割穿入关节致髋内翻股骨骨折再移位，无切口感染及断钉等并发症发生。结论：有限扩髓、闭合复位或小切口复位股骨重建钉治疗股骨干合并同侧股骨颈基底部骨折，具有创伤小、失血少、固定可靠、并发症少等优点，是治疗该类骨折的最好方法。
【关键词】股骨重建钉；股骨干骨折；股骨颈基底部骨折
文章编号：1009-5519（2008）11-1660-02 中图分类号：R6 文献标识码：B
股骨干骨折合并同侧股骨颈基底部骨折治疗的难度较大，以往多采用切开复位、分段固定的方法，创伤大、出血多，且固定不可靠。我院自2000年4月～2006年12月，采用股骨重建钉治疗股骨干合并同侧股骨颈基底部骨折7例取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组7例，其中男5例、女2例。年龄27～45岁，平均36岁，均为交通伤，闭合性骨折；股骨干骨折中上段5例、中下段2例，均为粉碎性骨折；股骨颈基底部骨折Garden分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，合并上肢骨折2例，血气胸2例，脑挫裂伤2例，下颌骨折1例，脾破裂1例，受伤至手术时间为3～11天，平均7天。
1.2 手术方法：患者入院后均行骨牵引，复合伤请有关科室处置，完善相关检查，摄患侧、健侧股骨全长X线片，待病情平稳后手术治疗。连硬麻醉，患者取平卧位，伤髋下软枕垫高约20～30 cm，消毒铺巾、内收患肢，于大转子上方作长约6 cm切口，逐层分离，辨认梨状窝于该处紧贴大转子内侧皮质，保持与股骨干轴线平行扩口，用8mm髓腔锉开始扩髓依次加大至比术前X线片测量选定直径大1 mm，用选定型号重建钉推入股骨髓腔近端，将股骨骨折闭合复位（如有困难采用小切口持骨器把持复位），保持力线正常，击入重建钉，并根据近端瞄准器水平保持前倾角10～15度。先安放近端锁钉，再将股骨颈骨折闭合复位，锁定股骨颈锁钉。
1.3 术后处理:术后持续皮牵引，第三天可坐起，并进行股四头肌功能锻炼，2～3个月后扶拐离床，根据X线片示骨痂生长情况，决定部分负重及完全负重时间。
2 结果
7例患者术后获16～28个月，平均22个月随访，完全负重时间为18～24周，平均21周，5例患者于术后20周改为动力固定，骨折全部愈合，愈合时间为6～18个月，平均11个月。1例患者因术中操作不当，导致术后20天股骨颈锁钉切割入关节，内固定失败，重新手术后获愈合。所有患者无髋内翻及成角畸形，无主钉折弯及断裂，根据sanders功能评分标准[1]，评定疗效优4例，良2例，差1例。
3 讨论
股骨干骨折合并同侧股骨颈基底部骨折是一种罕见的高能量损伤，以往的内固定材料无法同时坚强固定两处骨折，治疗上往往顾此失彼，且传统切开复位创伤大失血多，骨折愈合时间长，并发症多，髓内钉固定为中轴性固定，属于应力分享式固定，应力遮挡小，后期改为动力固定，更是最大限度地减少应力遮挡，有利于骨痂的塑形，且可以同时达到两个骨折部位的坚强固定。
3.1 诊断:对于严重高能量损伤导致的股骨干骨折，伴有同侧髋关节肿胀疼痛，应常规摄髋关节正位X线片，以免股骨颈骨折漏诊。
3.2 骨折的复位:闭合复位且有切口小、失血少、感染率低及有利于骨折愈合等优点，为首选复位方法，但不可强求，为保护手术人员身体健康，降低放射性损伤，减少手术时间，闭合穿钉时间大于30分，可采用小切口开放复位。关于复位的顺序，因为股骨的完整性及连续性遭到破坏，牵引下无法完成股骨颈骨折复位所需的旋转动作和必要的牵引力，所以我们先将股骨干骨折复位以恢复其完整性、连续性为主。先安放下端锁钉，防止其再移位，然后整复股骨颈骨折，安放近端锁钉。
3.3 静力固定与动力化:静力固定不允许髓内钉在骨干内滑动，控制了轴向短缩与旋转，但增加了应力遮挡，早期负重可导致锁钉折断。动力化后可增加骨折处的轴向负重，从而增加骨折愈合机会。本组患者由于为粉碎性骨折，早期全部采用静力固定，5个月复查X线片，示骨痂生长良好后改为动力性固定。但需注意过早的动力化可能导致肢体短缩。
3.4 并发症分析:本组1例患者术后20天出现上段锁钉切割入关节，导致内固定失败，主要是术中操作时，髓内钉击入稍浅导致股骨颈锁钉位置靠上，最上方1枚锁钉拧入时即部分穿过股骨颈皮质，术后外固定不可靠，断端间反复微动最后导致锁钉穿出。所以打入髓内钉时，应根据锁孔的位置和锁钉的进钉角度不断调整主钉进钉深度，以确保2枚锁钉完全穿入股骨颈骨质内。
参考文献：
[1] Sanders R，Regazzoni P. Treatment of subtrochanteric Femur Frac-tures using the dynamic condylar screw[J]. J OrthopTrauma，1983，3:206.
收稿日期：2008-01-23
