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摘 要目的：通过对2006年至2007年护理记录书写质量检查结果进行调查分析，探讨提高今后护理记录书写质量的对策。方法：由护理部质控组、病区护士长及科室质控成员组成三级质控网落。按照《病历书写基本规范》要求，结合本院实际情况修订的检查评分标准，对运行病历进行随机抽查，并将检查结果及时反馈、整改。结论：对护理记录全过程的管理，使护理文书的质量和护理人员的素质都有显著的提高。
关键词儿科；护理记录；护理管理
护理记录是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料。同时是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。为避免或减少儿科护理文书的风险,杜绝医疗纠纷,做好护理质量的细节管理,本人受护理部的委派成立院护理文书质量控制组对全院运行病历进行质控，现将其存在的潜在隐患及管理对策进行探讨。
1儿科护理记录存在的问题
1.1法律意识淡薄，缺乏自我保护意识
①记录不认真，对患儿腹泻致脱水只是以大便的次数而定，未描述患儿皮肤弹性、前囟、口唇情况及尿量等等。②护理数据不一致，当护理数据多次出现时不相符，如体温单所绘制的数据与护理记录描述的不同。③未认真履行告知义务或告知不全，如给患儿进行头皮静脉穿刺时，为了有效固定而给患儿剃头，未征得家长同意。为给高热患儿降温，按医嘱要求给予冷盐水灌肠未告知家长，由于个体差异当患儿发生腹泻时即会引起纠纷。
1.2资料收集不准确
①凭主观记录：个别护士缺乏责任心，加之儿科患儿的特殊性，护士怕麻烦，不愿与家长交谈或交谈的目标不明确，不专心聆听家长的叙述。对病情的观察不仔细，过多依赖于父母或其它陪护，亲自观察少，另外，由于护理常规思维定势对护士形成了同一种疾病，同一种记录模式，从而出现了全科记录一个模式，而不能体现个体差异；如腹泻患儿描述大便时均为黄色稀水便。②随意抄写病历，个别护士缺乏书写护理记录的基本功，或是为了与医疗记录相一致，对某些概念含糊不清时不认真请教，而是转抄医生病历如扁桃体肿大的分度确认。
1.3护理记录缺乏完整性
①一般护理记录缺乏连续性这在一般护理记录中较普遍，如二级护理的患儿每周记录1～2次，8月1日12：00记录一次，到8月4日12：00再次记录时，记录的内容不是1日12：00～4日12：00这中间的整个护理过程或患儿疾病转归过程的总结，而单纯是4日12：00这个时间段的病情和护理，记录不能完全体现护理动态过程。②危重护理记录内容缺失。由于儿科疾病发病迅速，病程进展快，如频死期的患儿，面色及呼吸节律的改变是其显著的体征,若护士观察不仔细，会将疾病演变的重要过程遗漏，不能循序记录护理观察情况。
1.4其他
①字迹潦草、涂改、笔误，个别护士书写不认真，字迹潦草，难以辨认，导致护理记录中病人的住院号、年龄、姓名不一的现象，写错后随意涂改。②记录不符,如护理记录不符和前后记录不符，这二者之间必有一方是不正确的。从而反映出医务人员责任心不强，粗心大意，当患者知道后降低了医务人员的信任程度。③在临床护理工作中，护士为了求得病历完美或者为了上级检查，重新抄写或更改原始护理记录，随意签名、代签名等。
2防范措施
2.1加强护理人员法制意识教育，明确护理记录的作用
①护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书[1]。《医疗事故处理条例》第二章第六条明确规定“医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理常规进行常规的培训和医疗服务职业道德教育”。他明确地告诉我们对医护人员进行法律、法规教育，培养法制观念是医疗机构的责任和义务，作为从事医疗护理服务的人员同样有接受教育的义务。②护理人员在为患儿的康复尽心尽责的同时，一份客观、真实、全面、准确的文字记录，对保护医患双方利益显得尤为重要。护理部及各护理单元通过各种形式，组织学习相关法律、法规，树立法律意识，是护士意识到护理记录不仅反映护士的理论水平，更能提高法律效力。
2.2以护理理论为指导，规范护理文书内容
护理记录是护理活动的客观描述，每个护理单元应制定专科特点规范护理记录的书写程序，对每个病人先确定护理重点，重点观察、重点护理、重点记录避免千篇一律的重复一个模式，而要体现因人施护，因需施护。要求护理人员掌握专科疾病的护理常规、护理安全以及患儿可能出现的症状和体征，使护士熟练掌握病情观察的内容，因采取的措施和记录方法。
2.3加强责任心，培养护士临床观察能力
教育护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，实事求是记录，杜绝回顾性记录。护理记录是护理过程的连续记录，护理过程就是一个不断适应千差万别的病人的变化和需要处理的过程，而这个过程处处离不开对病人观察。建立良好的护患关系，培养护士的观察力和沟通能力。护士深入病房与家长交流沟通，观察询问以收集资料，深刻护理记录内涵[1]。用我们的真诚换来家长的信任，为护理记录提供可靠的依据。
2.4重视病历质量的环节管理，建立院科二级护理质控网
护理部文书质控组定期或不定期检查运行病历；如果只重视终末质量，势必导致队终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历失实、失真[2]。因此，各护理单元也应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起，护理人员要经常进行自查、自评，进行自我完善控制。护士长每天检查危重患者的护理记录和出科病历的质量。科室安排责任心强有较强书写能力的护士进行日质控，及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。
3结论
护理记录是护理工作的全面记录, 也是评价一个医院医疗护理质量的主要标准之一，护理记录质量的好坏，不仅体现医院整体护理水平的高低，更是护士从事临床工作应具备的业务素质,在举证倒置中护理记录是医院举证的有力证据，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，如果护理记录不及时、不规范，影响了护理记录的法律证据作用，护士将承担不该承担的责任。所以，对护理文书书写的全过程的有效管理，使护理文书质量及护理人员素质都有显著的提高。
参考文献
[1] 章美华.提高儿科护理病历书写质量的举措，国际护理杂志，2008，（3）：315-316
[2] 王曙红.护理书写存在的缺陷与举证责任倒置的思考，现代护理，2004，12：1151-1152
