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摘 要作者通过对知识创造螺旋理论的探讨，论述了医院的知识存在形态，进而构建了医院知识创新模式，提出医院的知识管理就是对医院知识创造过程的全程管理。 关键词医学知识管理；隐性知识；显性知识；知识创造螺旋
AbstractAfter discussing the knowledge spiral，the author expounds the form of medical.Knowledge，and constructs a new mode of hospital"s knowledge innovation。This paper first. suggests that the hospitals" knowledge management is the course"s management of hospitals" knowledge innovation.
Key wordmedical knowledge management；tacit knowledge；explicit knowledge；knowledge spiral
当今社会，尽管医学生物技术飞速发展，但人类仍然面临着大量的疑难杂症需要去攻克，仍然有许多疾病的诊治方法和效果有待改进和提高。因此，创新是医院发展过程中的一个永久课题。[1]医院知识创新既是时代的要求，是医学科学技术发展的需要，同时也是医院提高核心竞争力的关键。
1知识和知识创造螺旋理论
1.1 隐性知识和显性知识的概念
知识的一种重要分类是将知识分为显性知识（explicit knowledge）及隐性知识（tacitknowledge）。
隐性知识是指尚未外显化、不易分类、高度体验性以及不容易制作成详细的文件的知识,如医护人员的临床经验、诊疗能力、操作技巧等。
显性知识则是能用文字和数字表达出来的，是一个人可供他人检视的知识，可透过言辞说明，用有形的载体表达，通常以书面方式呈现。如医院的书籍、杂志、文本病历、影像片、电子数据库等各类文档。
1.2知识创造螺旋理论
Nonaka & Takeuch（1995）提出“个人、组织知识创造螺旋理论”，说明隐性知识及显性知识不断的互动，经由社会化、外在化、结合化、及内隐化的知识转换模式，并透过个人、群体、组织等不同的层次逐渐扩散，形成“知识螺旋”（knowledge spiral），以促成知识的扩散、嵌入及累积。个人、组织通过“知识创造螺旋”的方式，让散布各处的知识结合起来，并镶嵌在不同的知识载体中，以进一步协调知识的流通、整合、转移与蓄积。在知识转换的过程当中，以不同的个人、组织知识类型，产生一个循环不已的知识创造--扩散--累积过程。 [2]见（图1）
1.3基于实践的知识创造螺旋
Nonaka的知识创造螺旋理论深化了我们对于人类知识创造过程的认识，但用辩证唯物主义的观点来看，发现其存在着值得商榷的地方，主要表现在忽略了知识转换过程中实践环节。从实践的观点出发，我们对知识创造螺旋作了如下的修正与补充。[3]见（图2）
2医院显性知识与隐性知识
2.1 医院显性知识
医院中的显性知识是指脱离于医务人员的大脑而记录于医学书籍、杂志、病历、影像、电子数据库等各类文档的医学知识。医院是知识密集型单位，其中与医疗有关的知识主要表现为：各种检查报告、诊断分析、术前小结、术后分析、手术记录、麻醉记录、死亡讨论等；医疗创新记录、常规医务统计、医疗综合分析、医疗论文、论著、科研成果和专利等。此外，还有医院管理中后勤、设备、人员以及患者资料等相关内容的知识资源。
2.2医院隐性知识
2.2.1医院隐性知识的内容
医院隐性知识是指存在于医务人员头脑中，在长期临床实践中积累、结合而成的，运用于临床工作中的经验、技能、技巧和体现于诊断、治疗、护理等过程中的直觉、感悟、观察能力、对病情的分析能力、思维方式、决策能力和价值体系等。这种判断、感知、认识和模仿源于实践和经验，因此包含有认知、情感、信仰、经验和技能5个要素。可将其分为个人隐性知识、科室隐性知识和医院集体隐性知识3个层次。
个人隐性知识主要体现在临床工作人员在医疗过程中的工作经验和能力、服务态度和质量。临床医护人员的知识结构、思维模式、兴趣特长以及在医疗工作中发现问题和解决问题的能力、学习新知识接受新事物的能力等，都是及其宝贵的隐性知识。
医院的各个科室也都有自己的隐性知识。这些隐性知识包括科室医护人员在工作中处理问题的共同的经验教训，长期以来约定俗成的工作方式方法，与病人沟通、协调及疾病治疗的机制，处理疾病尤其是疑难病例的惯例等。科室医护人员长期以来通过相互交流和协作所形成的共识和默契，往往以一种无形的内在的力量影响着科室工作的各个方面，成为科室不断发展进步的基础。
医院集体隐性知识以个人和科室隐性知识为基础，包括医院对内外环境及事件的应对能力和协调能力，医院对外服务的整体水平和信誉，医院内部的亲和力与凝聚力以及体现在医院全体工作人员思想和行动中的共同的工作理念、道德信仰和工作风貌等。[1]
2.2.2 医院隐性知识的特性
专业性：医学隐性知识是医护人员对长期临床工作的总结和概括。其目的是为了维护和促进患者的身心健康，这就需要很强的专业性和技术性。
潜藏性：是高度个人化和难以规范化的，难以直接通过语言、文字表达。
个体性：一般来说，医学隐性知识是经验性知识，是医务人员在长期的工作中逐步积累起来的，深植于医务人员个体的技术知识，具有很强的主体属性，是不同的性格、经历、价值观、组织文化和环境背景下的医务人员的一种能力，有着不同的表现特征。
实践性：医学隐性知识不能直接从书本上直接获得，往往和日常工作紧密联系，具有很强的实践性。
效益性：医学隐性知识不仅可以提高个人的自身价值，还可以通过集体的互相学习交流和充分的共享，极大地提高服务质量，更好地满足患者的医疗服务需求，为医院赢得更大的社会和经济效益。
隐性知识是医院创新工作的原动力，但是隐性知识很难从书本上进行学习，往往要在实际工作的直接接触中才能学到，故传播范围非常有限。隐性知识的这种特点使得医院好的经验及技能的传播和共享非常困难，不利于医院创新工作的开展。
促使医院隐性知识的传播、共享并使其向显性知识转化是当前医院知识管理工作的主要任务。
3医院医学知识创新模式
依据基于实践的知识创造螺旋，这里构建了医院医学知识的创新模式。见（图3）
4医院医学知识管理
医院医学知识管理，就是对医院医学知识创新过程的全程管理。通过对医学知识社会化、外在化、结合化、内隐化的系统管理，包括对显性医学知识和隐性医学知识的管理，使医学知识的创新过程更加流畅。从而实现医学知识有序化，实现医学知识的交流与共享，提高医务人员和医院整体的医学知识水平和技能素质，实现医学知识创新和技术创新，提高医院的医学知识应用水平，提高医院的医疗技术水平和服务质量，最终提高医院的应变能力和创新能力。[4]
4.1医学知识社会化的管理
医院通过上级医师带教制度、查房制度、会诊制度、年轻医师轮科制度、医师外出进修、学习制度、定期邀请国内外医学界著名专家做学术讲座、临床指导和做手术示范，以及非正式的网络沟通等形式，以促进隐性知识的分享。
这里要特别强调一下非正式的网络沟通。这种网络是地理或空间上分散的经济单元中从事相同或相似工作的人们之间所创造的，他们有共同的关注点，同样的问题或者对相同话题的热情，通过在不断发展的基础上互相影响，加深在这一领域的知识和专业技术，而彼此非正式地组合起来的一群人。他们在实践中分享信息、交流思想、探索问题、积累知识、共同学习、互相回应和反馈，其对于现代医院知识组织创新有重要的启示意义。[5]
加拿大Syed Sibte Raza Abidi等人，介绍了一种非正式的网上专家讨论在治疗pediatric pain（小儿疼痛）中的应用。他们组成了非正式、分布各地的、约700人左右的从事pediatric专家，随时可以通过电子邮件（e-mail）就各自在临床中遇到的pediatric pain问题提出求助或展开讨论，通过讨论，能使医务人员在正确的时间得到高质量的医学知识，同时分享彼此治疗pediatric pain的临床经验、心得和技巧，非常有效地促进了clinical tacit knowledge（临床隐性知识）的分享和传播。
4.2医学知识外在化的管理
医院鼓励各级医务人员通过收集临床资料、查阅文献、进行实验研究、填写病历、撰写论文、出版专著等方式，推动隐性知识向显性知识的转化。医院要为医务人员的学习提供有重要技术价值的医学知识信息，提供充足的中外文医学文献资料，建立专题医学知识库，并且提供网上学习和远程学习等。医院要加大信息技术在医院图书馆的应用，利用现代信息技术为医务人员提供多媒体、网上医学信息检索和医学知识服务。
4.3医学知识结合化的管理
医院通过病案讨论制度、医学讲座、研讨会、学术报告会、联合开展新技术、成立跨专业协作小组等形式，将零碎的知识整合起来，将个人知识上升为组织知识。跨专业协作小组是多学科、多专业医务人员的集合，他们通过共同开展某项新技术，攻克某项科研难关，解决急危重病或疑难病人的诊疗问题，或利用某种医疗设备解决不同的医疗问题。如冠心病诊疗协作组、腹腔镜协作组、体外循环协作组、器官移植协作组和放射介入协作组等。通过技术协作交流知识，共享信息，达到技术上的突破，有效地促进多学科的发展。[5]
4.4医学知识内隐化的管理
医院通过病案、技术资料加工、分析、整理，专利申请，医疗成果评估、申报，医院新医药知识产权管理等方式，将显性知识转化为医院中其他成员的隐性知识。医务人员将其领会吸收并转化为自己的经验技能，应用到工作中去，从而创造出新的隐性知识。
医学知识创新和技术创新是医学知识管理的目标，医学知识管理是一个动态的过程，是对医学知识创新过程的管理，在加强医学知识管理过程中，强调医学知识要进入临床实践转化为治疗技术，转变为生产力，临床实践是医学知识管理的出发点和归宿点。
为达到医学知识管理的目标，还需要在管理制度、人事制度、人才培养制度、奖励政策、薪资管理等方面进行改革。[4]改革的目的是为了减少知识创新过程中的障碍，依据知识创新螺旋的特殊规律而有效配置医院的资源，从而推动医院的知识和技术不断创新，服务质量不断提高。
参考文献
[1] 崔健、刘志国. 谈医院隐性知识管理[J]. 中华医院管理杂志， 2005.21.210.
[2] Nonaka And Takeuchi，H The knowledge-Creating Company [M].Oxford University Press，1995.
[3] 陈亚非、王振维.知识创造螺旋理论评析[J]. 贵州社会科学， 2005.5.65-66.
[4] 李明生. 试论医院医学知识管理[J]. 中华医院管理杂志，2002.18.553.
[5] 吴伟斌. 现代医院知识管理[J]. 中华医院管理杂志，2004.20.472.
作者简介：
陈亚非男，主治医师，医学管理学硕士。
