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摘 要:目的:探讨平衡牵引治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法:对37例严重的儿童肱骨髁上骨折采用平衡牵引治疗,经1.5~12个月随访,37例患者中,肘关节功能优32例、良3例、可2例。结论:平衡牵引满足肱骨髁上骨折的固定要求,有利于肱骨髁上骨折的复位,有利于减少肘内翻的发生,有助于防治骨―筋膜室综合征,是一种有效的儿童肱骨髁上骨折治疗方法。
关键词:肱骨髁上骨折;平衡牵引;治疗体会
中图分类号:R683.42文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0087-02
肱骨髁上骨折是指发生在肱骨远端内外髁上方2~3cm的骨折,以儿童最为多见,发生率占肘部骨折首位。72.4%的病例发生于10岁以下的儿童中,其中95%为伸展型[1],故本篇主要讨论伸展型肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折手法难以复位且不稳定。该类骨折可原发或继发血管神经损伤及骨―筋膜室综合征,肱骨髁上骨折最常见的并发症为肘内翻和肘关节功能恢复不全。该类骨折采用手法复位,夹板或石膏固定难以达到良好的效果,我院采用平衡牵引治疗肱骨髁上骨折,取得良好疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2005年3月-2009年2月共收治肱骨髁上骨折患者101例;其中采用三维平衡牵引治疗的共37例,男25例,占67.56%,女12例,占32.23%,年龄2-14岁。
1.2 治疗方法
首先应对患者试行手法复位以减少骨折移位,减少血管神经受压程度,局麻下行鹰嘴牵引,前臂悬吊皮牵引+肘部下垂牵引结合手法复位,床旁复查X片,根据骨折对位情况调整牵引重量,一般鹰嘴牵引重量为1~2kg,下垂牵引重量为0.5~2kg,平衡牵引维持固定2~4周,骨折愈合后取掉牵引进行肘关节功能锻炼。
2 结果
2.1 肘关节功能评价标准[2]
优:肘屈伸受限30°,肘内翻>15°。
2.2 治疗结果
本组随访1.5~12个月,骨折均在4~6周内愈合,肘关节功能均在3~4个月内恢复,37例病员中,肘关节功能优32例、良3例、可2例。
3 讨论
3.1 尺骨鹰嘴牵引方法
因为肱骨髁上骨折后,肘部解剖关系已破坏,有时进针点只能以鹰嘴作为进针参照点,进针时取肘关节屈曲90°,前臂旋前90°,进针时,以一手拇指压住尺骨后侧嵴作为一参照点,根据儿童骨骼粗细选择尺骨纵轴离鹰嘴约2cm处作为进针点,垂直于肱骨纵轴钻入,为防止肱内翻,可适当取内侧高、外侧低的角度钻入,行鹰嘴骨牵引时,应注意进针点的固定,因小儿配合情况不佳,应避免钢针尖失去控制损伤到尺神经。治疗过程中,根据病情需要调整牵引重量,复位重量可以达到1.5~2kg,维持重量为0.5~1kg,定期床旁摄片是检查骨折对位的有效办法。
3.2 垂直悬吊皮牵引方法
清洁皮肤后,使用宽4~5cm的粘膏条,绕过扩展板,贴于小儿前臂的掌侧和背侧,再以绷带缠绕,注意不要缠绕过紧,避免导致血液循环障碍。治疗过程中应注意粘膏条是否脱落,经治疗病员肿胀消退后应及时调整绷带松紧度,如粘膏条滑脱要及时更换,还要注意避免因腕部皮肤发生皱褶而引起的溃疡,应保持腕部皮肤干燥。
3.3 肘部下垂牵引方法
行前臂悬吊皮肤牵引后,于肘前方置一夹板,以减少肘前方的软组织压迫,以一长约60cm,宽约10cm的布带或绷带,跨过肘前方,悬一法码。一般为0.5~1.5kg,根据需要而定。
3.4 功能锻炼
肱骨髁上骨折治疗后的肘关节功能恢复效果与功能锻炼直接相关。早期行握拳及手指活动以进行前臂肌肉功能锻炼有助于肘部及前臂的肿胀消退,取掉牵引后以患儿主动进行肘关节屈伸活动为主,治疗过程中应避免医务人员暴力伸屈,造成患肘再损伤或者骨化性肌炎,妨碍肘关节功能恢复。
3.5 平衡牵引满足肱骨髁上骨折的固定要求
Gartland于1959年按骨折移位程度将肱骨髁上骨折伸直型分为三型:I型:骨折无移位;II型:骨折远折段后倾或同时有横向移位,后侧皮质仍完整;III型:骨折断端完全移位,皮质无接触。GartlandIII型肱骨髁上骨折是严重的肘部骨折,骨折发生在肱骨最薄的部位,即发生在由鹰嘴窝、冠状突窝区构成的区域,骨折的断面呈薄条状,轻度的旋转未矫正就会造成骨折断端接触面积明显减少,稳定性下降。如果旋转移位不纠正,内侧骨柱没有支撑,会导致骨折远端向内侧倾斜,引起肘内翻畸形。GartlandIII型肱骨髁上骨折骨膜完全断裂,骨折端呈三维畸形,既有侧方移位,又有前后方成角移位,还存在水平旋转,故该类骨折必须从3个平面都得到纠正,才能得到良好的复位,由于III型儿童肱骨髁上骨折损伤较重,骨折部位断端断面多为两狭长断面,关节周围软组织损伤重,骨折复位后经过夹板固定、石膏固定,由于患方不可能完全配合而造成继发性移位的可能性大。平衡牵引以鹰嘴牵引来维持肱骨轴向的稳定,以下垂牵引来维持肱骨髁上部位切向的稳定,以外旋90°的前臂皮牵引来防止肱骨远端旋转移位,满足了肱骨髁上骨折III型的固定要求。
参考文献:
[1] 萧劲夫,张强,王寿.肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生机制及治疗概况[J].中国中医骨伤科杂志,2001(4):54-59.
[2] 李稔生,陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1982,2(5):264-267.
(责任编辑:陈涌涛)
