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【摘要】 目的 观察支气管动脉栓塞治疗大咯血的疗效。方法 回顾分析35例患者的临床资料。结果 本组35例患者经支气管动脉栓塞后均达到满意的效果。均未发生脊髓损伤及异位栓塞等比较严重的合并症。3例栓塞1周后又出现小量的咯血;随访6个月~3年未见复发。结论 支气管动脉栓塞技术具有创伤小,操作简单,疗效可靠等优点, 可作为首选治疗手段。但鉴于肺咯血支气管动脉栓塞术(BAE)后复发率较高,作为一项姑息性的治疗措施,必须与病因治疗相配合,才能取得良好的止血效果,防止大咯血的再发生。
【关键词】 支气管动脉栓塞;大咯血
作者单位:455000河南省安阳市人民医院呼吸内科
大咯血是指在24 h内咯血量超过600 ml或每次咯血量在300 ml以上,或持续咯血需输液以维持血容量,以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。其病情凶险,易发生窒息、休克、导致生命危险。近年来随着介入放射技术的发展,选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血也逐年增多,因其疗效确切,止血较彻底,而被临床广泛应用。本院2006年2月至2009年6月采用选择性支气管动脉栓塞治疗35例大咯血患者,取得较好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组35例,其中男23例,女12例,年龄30~72岁。咯血史30 d~12年;支气管扩张咯血15例、肺癌咯血13例、矽肺3例、慢性纤维空洞型肺结核大咯血4例。咯血量300~900 ml/d。本组35例患者均经内科保守治疗无效后行支气管动脉栓塞术。术前均摄胸部正位X线片或行胸部CT检查,明确肺部病变的具体部位、范围和性质。
1.2 方法 所有患者术前均行血常规、生化和凝血功能等检查。使用5 F Ycobra导管,采用Seldinger法经皮股动脉穿刺,置入5 F cobra导管鞘。逆行将导管推送到降主动脉,在左主支气管和隆突水平附近,找到支气管动脉进行造影。60%泛影葡胺进行详尽的血管造影,部分加行邻近肋间动脉和胸廓内动脉造影,了解有无多支供血,同时观察脊髓动脉与支气管动脉关系,明确出血血管后,观察分析其行程、管径和周围血管关系等,确定靶血管,导管深入靶动脉,试注造影剂,以验证导管位置,观察有无造影剂外溢、反流和根髓动脉或滑髓前动脉显影,如造影剂有外溢及反流则应调整导管位置,否则禁忌栓塞治疗。用约1 mm×1 mm×1 mm明胶海棉颗粒与造影剂混合后,缓慢推注,严防造影剂反流入主动脉内。直至目标栓塞血管血流停滞后,再行DSA检查示栓塞满意后,拔管结束手术。拔管后局部压迫止血15 min加压包扎, 24 h内平卧,术侧下肢制动,常规给予抗感染、止血、扩容、激素等2~5 d。
2 结果
2.1 治疗结果 本组35例患者经支气管动脉栓塞后均达到满意的效果。均未发生脊髓损伤及异位栓塞等比较严重的合并症。3例栓塞1周后又出现小量的咯血;随访6个月~3年未见复发。
3 讨论
大咯血病因多,病情重,内科保守治疗死亡率高达50%~85%。选择性支气管动脉造影栓塞治疗反复咯血的患者,近期疗效已肯定,其成功率达到75%~90%,复发率约为21.4%。大咯血患者支气管动脉造影主要表现为:对比剂外溢包括肺实质高密度片状影和支气管腔对比剂涂抹;支气管动脉增粗(直径>2 mm)及远端血管床扩张形成广泛血管网;支气管动脉和肺循环的分流征。当大咯血患者的出血量≥0.5~1 ml/min时可显示对比剂外溢,这是出血性疾病最可靠的定位征象。造影中要尽可能完全地显示出支气管动脉、肋间动脉及发源于支气管动脉的脊髓动脉。栓塞前严格评估肋间脊髓动脉与支气管动脉的关系,对存在较高误栓风险的病例采用同轴微导管技术进行超选择性插管,避免了严重误栓的发生。
血管栓塞是一种低廉,有效,低风险栓塞形成只需短时间操作,在临床工作中仍有一部分治疗后的患者咯血复发,使医患对该治疗的选择都丧失一定的信心。BAE治疗大咯血无效的原因考虑为:多支支气管动脉出血,栓塞时未能全部发现;病变支气管动脉较粗,因使用明胶海绵颗粒小,未能彻底栓塞;咯血不单来源支气管动脉,也可能来源于肺动脉;侧支循环的建立;支气管动脉及肺动脉分流(B-P)。BAE对肺癌、曲菌球引起大咯血效果差,可能于B-P分流有关。支气管动脉栓塞术常见的并发症:栓塞后综合征:少数患者有短暂发热、胸闷、胸骨后烧灼样疼痛、肋间神经痛、吞咽困难等,主要由于肋间动脉及纵隔缺血有关,一般可于1周内自行缓解;异位栓塞为较少见而严重的并发症,多由于导管在支气管动脉内嵌顿不牢,注入栓塞时压力过大、过快引起;少数患者脊髓动脉可由肋间动脉和支气管动脉发出或相交通,造影剂或栓塞材料进入其内可产生脊髓损伤,引起不同程度截瘫症状,但大多数可逐渐恢复。支气管动脉栓塞术成功的关键是必须熟悉支气管动脉的解剖,操作技术熟练,并要选择合适的导管。当寻找到支气管动脉开口后,要行造影检查,明确血管位置。要注意有无肋间动脉、锁骨下动脉、胸内外动脉、膈下动脉、脊髓动脉共干。栓塞过程中尽可能找出所有的供血血管,即使支气管动脉造影没有明显的对比剂溢出征象,也应将其栓塞,以降低复发率。
综上所述,支气管动脉栓塞技术具有创伤小,操作简单,疗效可靠等优点, 可作为首选治疗手段。但鉴于BAE复发率较高,作为一项姑息性的治疗措施,必须与病因治疗相配合,才能取得良好的止血效果,防止大咯血的再发生。
参 考 文 献
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