【www.zhangdahai.com--教育教学论文】
[摘要] 目的：探讨外伤性膈疝的诊断和治疗。方法：对16例外伤性膈疝临床资料进行回顾性分析。结果：术前确诊11例，误诊5例；治愈15例，死亡1例。结论：临床医生检查细致，判断周全，可减低外伤性膈疝的误诊、漏诊。X线、B超、CT等联合影像学检查能显著提高术前检出率。一经确诊，均应立即手术治疗。
[关键词] 外伤性膈疝；诊断；误诊；治疗
[中图分类号] R655.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-182-02
外伤性膈肌破裂，多出现在严重复合损伤的患者，因为外伤导致膈肌及胸膜破裂，腹腔脏器易因腹内压高而突入胸腔所致。此病多有合并伤，其临床表现较复杂，极易导致误诊和漏诊。上海市第六人民医院金山分院自1992~2007年收治16例外伤性膈疝，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组16例，其中，男性12例，女性4例；年龄17~70岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，重物砸伤2例，刀刺伤1例。左侧膈疝15例，右侧膈疝1例。受伤致手术时间最短3 h，最长5 d。
全部患者均为多发性外伤，其中伴多发性肋骨骨折11例，血气胸5例，肺裂伤2例，骨盆骨折5例，胃损伤3例，脾破裂2例，肠系膜损伤2例，肝破裂1例，颅脑外伤2例，四肢骨折4例，休克5例。所有患者均有不同程度胸痛、胸闷及呼吸困难。
1.2治疗方法
全组患者均行手术治疗。其中经腹5例，经胸11例。经腹中，4例为腹腔其他损伤脏器手术探查时发现，胸腔镜检查发现1例。术中发现疝入胸腔脏器为：胃8例，大网膜及小肠4例，脾2例，结肠1例，肝1例。
术中修补或切除破裂的脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，修补破裂的膈肌。术后放置胸腔闭式引流。
2结果
术前确诊11例，漏诊5例，漏诊率31%。全组治愈15例，死亡1例，死于颅脑外伤。2例合并肺部感染，1例合并粘连性不完全肠梗阻，均经治疗痊愈。
3讨论
外伤性膈疝多为外伤作用于腹部或胸部，使腹内压急剧增高，向上冲击，造成膈肌破裂，腹腔内脏器突入胸腔所致。疝内容物多为胃、小肠、结肠、肝、脾等。由于肝脏、右肾对右半膈肌有保护作用，左半膈肌较裸露，且薄弱，故左侧膈疝多于右侧。本组16例中，15例发生于左侧，与之相符。
外伤性膈肌破裂的临床症状，与其破裂的大小，进入胸腔内的腹脏器的种类，是否出现梗阻、嵌顿及绞窄有关，往往多有合并伤。故其临床表现较为复杂，早期缺乏典型表现，常被合并伤的临床表现所掩盖，早期确诊率低，极易导致漏诊和误诊。有报道误诊、漏诊率达54.4%，并有因此死亡的患者[1]。本组术前确诊为11例，术中诊断为5例，漏诊率达31%。因此早期正确诊断，是降低死亡率的关键。本组患者其中1例合并肝、脾破裂，术前腹部CT检查提示肝、脾破裂，未行胸部X线检查手术探查发现伴有膈疝；其中1例左侧肋骨骨折，血气胸，未行腹部CT检查，行胸腔闭式引流术，第3天胸引管内是胃内容物，手术探查证实为膈疝，胃破裂。这两个患者因接诊医生的临床判断不全造成漏诊。由此可见，外伤性膈疝没有物异性症状，当胸腹部遭受严重暴力的患者都要考虑外伤性膈疝可能。临床医生检查细致，判断周全，可降低外伤性膈疝的误诊和漏诊。
胸片仍是术前诊断膈疝最有价值的方法，其主要特征为：① 患侧膈肌位置升高，典型表现为弓形影像，这实际上是胃、脾或肠疝入胸腔的表现；②膈肌水平上出现新异影像，如气泡或致密影；③心脏纵隔向健侧移位；④弓形影像常伴有盘状肺不张，伤侧胸内出现液平面，如胸内发现胃管影或胃泡，胸部听到肠鸣音，更能明确诊断。术前B超对外伤性膈疝的诊断有较高价值，且无创伤，重复性好。鉴别血性气胸或疝入胸腔的腹部脏器，其典型超声影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺损或贯通胸腔间实质性或囊性块影[2]，胸腔镜是确诊最直接手段。本组1例血性气胸，肺裂伤，胸腔镜下证实合并有左侧膈疝，后辅助小切口膈肌修补术痊愈。
外伤性膈疝的发展是个动态的过程，有些患者早期无明显临床表现，X线检查可正常。当胸腹部严重伤时，应密切观察病情的变化，在临床观察中可反复多次行X线、B超或CT检查，必要时可行胃肠道造影检查，及时作出诊断，以减少误诊、漏诊的发生。联合影像学检查能显著提高检出率，往往比单纯检查诊断效果要好，对高度怀疑者，可直接进行胸、腹腔镜检查或手术探查，可显著提高检出率[3-5]。
膈肌损伤后，疝入胸腔的脏器因血供受阻会出现坏死，肺受压而不张，纵隔受压向健侧移动，加重呼吸困难，并严重影响循环系统。膈肌破裂伤口不能自行愈合，故一经确诊，均应及早手术，还纳疝入的脏器，修补破裂的膈肌，检查患者的脏器是否发生坏死，并根据具体情况作出相应的处理[6-8]。对合并休克患者，应在抗休克同时进行手术治疗。对于手术经路各家意见不一，一般认为若以胸部损伤为主，则选用经胸手术；若以腹部损伤为主，选用经腹手术；若二者皆有损伤，可采用胸腹联合切口入路。笔者体会，外伤性膈肌破裂术前如无合并肝胆损伤、脊柱损伤，以左第7肋间进胸手术为宜，经胸入路暴露良好，可在直视下对患者的脏器仔细检查和修复，也便于肠道检查，如脾脏出血，需行切脾亦简单易行，对膈肌修补操作方便可靠。本组经胸手术11例，均未发生腹腔漏诊。对于膈肌修补必须稳定可靠，裂口较大者可选择补片修补，以免复发。
[参考文献]
[1]杜德运.创伤性膈肌破裂的诊治体会[J].综合临床医学，1999，122：183.
[2]周爱香，李保田，张青青，等.创伤性膈疝延误诊断原因的超声诊断价值[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17(5):385.
[3]汪树峰，刘一翠.创伤性膈疝误诊漏诊原因分析[J].中国乡村医生杂志，2005，12:38-39.
[4]王敬民.创伤性膈疝15例临床疗效分析[J].中国医药导报，2008，5（29）：146.
[5]黄艳红，邵秀娇，林少虹.32例创伤性膈破裂与膈疝的护理[J].中国医药导报，2006，3(14):140-141.
[6]冯新元.食管癌术后膈疝的诊治体会[J].中国现代医生，2008，46(9):143-144.
[7]郑君昭，夏兰江，邱健.外伤性膈疝误诊7例回顾性分析[J].中国现代医生，2008，46（19）：51-52.
[8]韩建国，宋超一，袁文昌.外伤性膈疝4例的误诊原因分析[J].临床和实验医学杂志，2007，45（1）：121.
（收稿日期：2009-04-02）
