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关键词：流行性乙型脑炎；诊治；中西医结合治疗 中图分类号：R512.32 文献标识码：B 文章编号：1007―2349(2008)05―0009―02
流行性乙型脑炎(简称乙脑)，是由日本乙型脑炎病毒(JEV)引起的常见病毒性脑炎，全球每年病死人数超过1万人，是以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，临床症状以发热、头痛、抽搐为主，重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高达20％～50％，可有后遗症，严重威胁患者生命与健康。2007年5月～8月云南西双版纳州乙脑流行，而且病情危重，引起云南省及国家卫生部门高度重视，并指派专家对其诊治进行指导，现报道如下。
1、临床资料
1．1一般资料本组患者共41例，均符合乙脑诊断及分型标准。其中男22例，女19例；0～10岁24例，11～20岁8例，21～30岁5例，大于30岁4例，年龄最小11月，最大54岁，平均13.07岁；轻型4例，普通型13例，重型18例，极重型6例。所有病例均未进行预防接种。
1．2临床表现本组41例患者中均有发热(100％)，意识障碍31例(75％)，头痛、呕吐23例(56％)，病理反射阳性20例(48％)，肢体瘫痪15例(37％)，脑膜刺激征12例(29％)，抽搐8例(20％)，失语5例(12％)。其中病程最长7天，最短2天。
1．3并发症41例患者中合并心肌损伤24例(59％)，肺炎10例(24％)，呼吸衰竭7例(17％)，继发性癫痫5例(12％)，泌尿系感染3例(7％)，上消化道出血2例(4％)，脑出血1例(2％)，胸腔积液积气1例(2％)。
1．4辅助检查
1．4．1实验室检查外周血：白细胞计数9/L者7例(17％)；>10×109/L者34例(83％)，其中10～15×109/L者13例(32％)，15～20×109/L者11例(27％)，>20×109/L者10例(24％)。中性粒细胞>60％者36例(88％)。脑脊液检查：颅内压增高者37例(在220～250mmH2O之间)，正常者4例。常规检查白细胞正常者11例(26％)，异常者30例(64％)，其中在10～50×106/L者7例(17％)，在50～100×106/L者10例(24％)，100～200×106/L者10例(24％)，>200×106/L者3例(7％)；生化检查蛋白均升高，糖定量均正常。乙脑特异性抗体：IgM阳性者25例。
1．4．2脑电图检查异常者21例，其中重度异常8例，中度异常2例，轻度异常11例，正常11例，9例因病情危重或患者不配合未行脑电图检查。
1．4．3头颅磁共振异常者14例，正常者18例，9例因病情危重或患者不配合未行磁共振检查。
2、治疗方法
2．1西药治疗
2．1．1降温 物理降温可用30％酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。上述方法效果不显时，可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg。
2．1．2惊厥或抽搐 应根据惊厥、抽搐原因采取针对性的措施。(1)多数抽搐者，降温后即可止惊。(2)呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅。(3)脑水肿或脑疝者，应立即采用脱水剂治疗。一般可用20％甘露醇1～1.5g/kg静脉注射或快速静滴。必要时作气管切开。(4)低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。(6)由脑性低血钠引起的抽搐可用3％盐水滴注，因脑水肿与低钠血症互为因果。
2．1．3激素治疗 因激素有免疫抑制和减轻脑水肿的作用，故所有病例均加用激素治疗，地塞米松10～20mg/日，儿童酌减，疗程一般为5～7天，病情危重者给予甲基强的松龙5～10mg/kg・d冲击疗法方案。
2．1．4营养脑细胞
可选用脑复康、肌氨肽甘及醒脑静等治疗。
2．1．5丙种球蛋白的应用 丙种球蛋白含有广谱抗细菌和病毒病原体IgG抗体，具有调理、中和病原体及毒素的作用，同时具有提高机体免疫力的作用。故重症乙脑患者使用静脉丙种球蛋白后可以直接抗病毒并提高机体抵抗力，达到提高疗效的目的。且注射用丙种球蛋白能缩短意识障碍时间，对惊厥控制有显著疗效。
2．1．6抗病毒治疗 流行性乙型脑炎病毒引起的大脑炎性病变，在急性期，首先应选用抗病毒治疗，到目前为止未发现理想的抗病毒药物，可应用病毒唑、炎琥宁等治疗。病毒唑15mg/kg・d加入葡萄糖溶液中静脉点滴，应用3天，可缩短病程，降低呼吸衰竭及后遗症。故认为JEV对病毒唑十分敏感，早期应用可有效抑制周围血液及中枢神经系内的病毒复制。亦有有强力宁与病毒唑治疗，同源免疫核糖核酸与病毒唑干扰素与病毒唑联合应用，取得较好疗效的报道。
2．1．7呼吸衰竭的治疗 首先保持呼吸道畅通，定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。另给氧及气管切开，凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。呼吸兴奋剂和脱水剂的使用。必要时应用人工呼吸机。
2．1．8并发症的处理 合并肺部感染、尿路感染、口腔霉菌感染者均按药敏给与相应治疗，合并消化道出血者给予止血及制酸治疗，合并脑出血者给止血及加强脱水处理，合并癫痫者给抗癫痫治疗。合并胸腔积液积气者行胸腔闭式引流。
2．1．9恢复期及后遗症的处理 恢复期治疗主要以加强营养，加强肢体功能锻炼，辅以针灸治疗。条件允许者可行高压氧治疗。
2．2中药治疗 成人以清开灵注射液40mL加入5％葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日2次；小儿按每公斤体重1，5mL/日清开灵注射液加入5％葡萄糖注射液中。分2次静脉滴注。疗程10天。
3、疗效标准与治疗结果
3．1疗效标准 治愈：临床症状消失，血象、脑脊液、脑电图恢复正常，不遗留任何后遗症；好转：临床症状消失，血象、脑脊液、脑电图有所恢复，部分患者留有肢体功能障碍及智力障碍等后遗症；无效：病情无好转或死亡。
3．2治疗结果 所有病人入院后经积极脱水降颅压、抗感染、抗病毒、短期应用激素、营养脑细胞等对症治疗，病情危重患者加用丙种球蛋白治疗，昏迷病人给予鼻饲流质饮食，7例病人因呼吸衰竭给呼吸机治疗，其中4例病情危重改为有创呼吸机辅助呼吸，合并症给予相应的处理。经治疗41例病人中治愈17例，好转18例，死亡2例，自动出院2例，随访已死亡，目前有2例仍住院治疗，病情危重，辅以呼吸机辅助呼吸。
4、讨论
虽然疫苗接种的普及使乙脑发病率大大降低，但病死率致残率仍较高，即使在疫苗接种者中仍有一定的发病率。这可能与乙脑病毒的抗原变异有关，早在1954年就有乙脑病毒抗原变异株的报道，本组病例起病急骤，高热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等为其常见临床表现，热峰超过40℃，抽搐频繁，意识障碍程度深，继发感染者，预示病情重，病死率高，后遗症发生率高。本组41例病例，进入恢复期有精神症状者5例(12％)其中智能障碍、失语、肢瘫多见。有各种后遗症出现者11例(26％)与既往报告25％相接近。
值得注意的是，CSF正常不能排除乙脑，本组有11例CSF正常，而血乙脑病毒IgM(+)而诊断，该类病变多在脑实质，可能脑膜炎症程度较轻，故CSF细胞数轻度升高甚至无变化，且CSF细胞数与病情轻重无相关性，但脑实质病变重，故临床症状重，恢复期精神症状多见。
本组患者成人有9例(22％)，考虑近年由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人和老人的发病率相对增加1。老年人流行性乙型脑炎临床表现均有高热，出现昏迷时间早，且持续时间长，部分伴循环衰竭及脑疝，病死率高，多并发肺部感染、尿路感染；消化道出血；心肌损害等。总之，乙型脑炎目前尚无特效药物，以综合治疗为主，应尽早控制高热，惊厥，减轻脑水肿，防止脑疝发生。减轻脑损害，促进康复。高热，惊厥，意识障碍是本病的主要特征，呼吸衰竭则是本病致死的主要原因。所以，要降低患者的死亡率及致残率，应积极处理以上症状，予强有力的对症处理。中医认为乙型脑炎为暑温、暑痉、暑风、暑厥等证候，临床表现为气营两感，热极生风，痰迷心窍，属温病范畴，治疗的关键是醒脑开窍。
清开灵注射液由牛黄、郁金、水牛角、黄芩、珍珠母、银花、栀子、板蓝根等组成，具有清热解毒、化痰通络、镇静安神、醒脑开窍及改善脑循环。抑制病毒复制等作用，有关学者对清开灵成分作抗病毒实验，发现天然牛黄对乙脑病毒有直接杀灭作用。可改善血液流变性和脑部微循环，有利于脑组织供血供氧化反应，达到保护脑细胞的作用。与甘露醇、地塞米松协同作用，可最大程度地保护脑细胞，使其功能尽快恢复，减轻并发症，使昏迷程度减轻，患者得到很大程度的恢复，提高患者的生活质量。
乙脑是由蚊子传播的，因此，防蚊、灭蚊非常重要。流行性乙型脑炎的预防应从消灭传播媒介、强化宿主动物的免疫和管理，加强易感儿童或成人在乙脑流行季节前的接种免疫等方面抓起，本组41例病例均未行预防接种，故今后应加强儿童及流动人口的计划免疫，同时也要重视成人的计划免疫。乙脑疫苗可使机体产生对乙脑病毒的抵抗力，消灭进入人体的乙脑病毒，防止乙脑发病。乙脑疫苗一般在每年的4～5月份进行预防注射，为的是在乙脑流行前人体有足够的时间产生抵抗力。注射乙脑预防疫苗时应注意：有神经系统疾病和过敏体质者禁用，正在发热和患其他疾病的人应暂缓注射。当地有急性传染病流行时应延期接种乙脑疫苗。
