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摘 要:心脏手术后的患者,心肺功能都受到较大的影响,术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,手术结束后,常规用呼吸机进行机械通气以减轻呼吸做功,减轻心脏负担,保证全身供氧,改善气体交换,防止二氧化碳蓄积,预防呼吸衰竭,顺利渡过早期危险期。因此,此期的护理尤为重要,只有认真的、高质量的执行操作常规,才能保证护理质量,使患者顺利康复。近年来国内外护理界同行在心脏术后呼吸道管理中进行了大量的研究,现将护理进展综述如下。
关键词:心脏手术;呼吸道;护理;管理
1呼吸机辅助阶段监测
(1)呼吸机参数设定:术后患者返回ICU监护室常规接呼吸机辅助呼吸,一般将PB-840呼吸机设定为SIMV+PSV+PEEP,SIMV:分钟内按预先设置的呼吸参数给予指令通气。触发窗内出现自主呼吸便触发指令;若无,在触发窗结束时呼吸机自动给予通气。PSV:是一种辅助通气方式。在患者自主呼吸触发的前提下,每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持,以辅助患者的吸气。应用PSV时,患者感觉良好,易被接受。合理应用PSV可使呼吸频率减慢,呼吸功能及氧耗量减少。PEEP:使病人的吸气在未完全平静呼出前即开始下一次呼吸,意义在于防止支气管和肺泡萎陷,保持肺泡处于扩张状态,还可以将萎陷的肺泡重新打开,使外周静脉回心血量减少,增加功能残气量,促进弥散。SIMV+PSV:使每一次的自主呼吸都给予一定的压力支持,可以克服自主呼吸使的费力及通气不足。呼吸机首设指标,呼吸频率(f):成人12次/min ,儿童16次/min;潮气量(VT):成人8ml/kg,儿童10-12 ml/kg;吸呼比(I:E):1:2.0;PSV:6;PEEP:2cmH2O;持续机械通气调吸入氧浓度(FiO2%)80%。
(2)肺部呼吸音听诊:首先听诊双肺野呼吸音及分布情况,30分钟内床旁摄X线胸片,以了解气管插管导管位置是否正确,确保导管位置正确并通畅,应用一次性寸带固定好气管插管,并测量插管至门齿的距离,随时观察分钟通气量(VE),每次送出潮气量、患者呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力,了解患者肺血氧交换情况及CO2潴留情况;SaO2:可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。观察指标在90%以上。注意观察患者是否平静呼吸及末梢循环情况,经常听诊双肺呼吸音情况。患者入室后急查动脉血气分析,若各项指标均在正常范围,可将氧浓度(FiO2%)直接调至50%,半小时后再复查血气,根据血气结果随时调整呼吸机参数。
(3)酸碱失衡的调节:一般情况下,呼吸性酸中毒:任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够,均可导致呼吸性酸中毒。PH值下降6.0kpa,PaO2正常或下降。应考虑到每分通气量设置过低,或吸呼比设置不当,如吸气时间过长,呼气时间过短,使CO2排出受限。其它原因有可能为管道漏气、呼吸机故障等,应注意鉴别。呼吸机参数的调整,应通过增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量;通过减小吸/呼比,延长呼气时间,增加二氧化碳排出。当PaO2过低时,可增加FIO2,当FIO2>60%而PaO2仍偏低时,应加用PEEP。如果气管导管过长,可剪去一部分,以减少无效腔量。重要的是要查明原因,如气胸、肺不张等,积极采取措施解除病因。呼吸性碱中毒:任何原因引起的肺通气量过多,均可导致呼吸性碱中毒。PH值升高,>7.45,PaCO2明显下降,60%,而PaO2仍偏低,可加用PEEP治疗。
2呼吸道管理
(1)呼吸机湿化装置的管理:心脏手术后患者多数因人工呼吸机可能导致肺部感染,患者的痰量会大大增加。在机械通气期间,要防止分泌物黏稠及形成痰痂,要加强气道温度和湿度的控制,适宜的气体可使气管、支气管扩张、并有防止气道痉挛作用。一般湿度为98%-99%,温度为32-36℃,这样能保证呼吸道黏膜纤毛的正常排除分泌物功能,从而达到湿化作用。注意观察呼吸机湿化装置内存的水量,及时补水,绝对不允许无水加热,这样极易导致患者体内水分大量散失,并在呼吸道内形成痰痂,严重可致管道闭塞,引起患者窒息。
(2)正确掌握吸痰时机:呼吸道及时清理,保持呼吸道通畅是改善肺部通气,维持心肺功能的重要措施。在患者机械通气期间,吸痰操作是最基本的一项护理技术,吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症,影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤,造成患者不耐受和对抗,往往痰液较少,效果不明显及带来不必要的刺激。因此,机械通气期间护士应按照听诊患者双肺呼吸音,每30min一次。听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积,及时清理效果良好,可以作为最佳的吸痰指征。吸痰前后充分给纯氧2 min是非常重要的程序,吸痰时间要短,控制在10-15S,连续多次吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。吸痰前要做好解释工作,以取得患者的信任与合作。由于机械通气期间易并发呼吸机相关性肺炎,常规的翻身拍背湿化吸痰,不能排出细小支气管末梢的痰液,易造成局部的阻塞而导致肺不张,同时吸痰时负压吸引也可能引起小肺泡不张及低氧血症。所以对心脏直视手术后机械通气期间应使用膨肺吸痰法,能有效清除呼吸道分泌物,提高氧分压和预防肺部并发症。
(3)膨肺技术的使用:由两人操作,甲护士首先连接人工气囊与氧气管,流量为10L/min,分离呼吸机与气管插管,人工气囊接口与气管插管连接,然后均匀挤压人工气囊,以10-12次/min的频率挤压人工气囊3-5次,气量是平时潮气量的1.5倍。持续2min后由乙护士迅速将准备好的吸痰管插入气管插管内,每次吸痰时间少于15S,吸痰后甲护士再次接人工气囊与气管插管挤压3-4次,之后接呼吸机呼吸。如痰液粘稠可向气管内注入碳酸氢钠稀释液3-5ml,接人工气囊挤压3-4次再次吸痰,效果更好。通过膨肺技术,使肺内外产生一个压力差,促使细支气管的痰液松动,流向大支气管而易于吸出,减少肺部感染。膨肺增加功能残气量,扩张了小气道,使原有萎陷的肺泡复张,预防了肺不张,并且经膨肺吸痰后,患者肺顺应性增加,气道阻力减少,人机对抗减轻,呼吸肌做功减小,能使患者尽早脱机,缩短机械通气时间,减少肺部并发症。膨肺前需彻底吸净呼吸道分泌物,以免将分泌物挤进远端小支气管。膨肺吸痰过程中心输出量降低,因此对心功能差的患者应严格掌握适应症。膨肺吸痰对循环有一定影响,期间应注意观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度的变化,面色口唇有无紫绀、呼吸是否困难等,出现血压下降,SaO2 (4)呼吸机管道的管理:1983年美国疾病控制中心曾建议每24h更换呼吸机管道系统,而1993年Craven等发现每24h和每48h更换,呼吸机管道被污染情况相同,并且每24h更换管道发生肺部感染的危险性比每48h更换高2.3倍。1994年美国疾病控制中心作了修改,提出呼吸机管道更换频率不应小于48h。在1995年Kollef等研究发现,每2d更换与每7d更换相比,两者的病死率没有显著差异,而每7d更换一次管道大大降低了相关的医疗费用。因此,目前推荐每7d更换一次呼吸机管道,既降低医疗费用,又不增加呼吸机相关性肺炎的发病率。适宜患者的温湿度虽不会引起气管烫伤和痉挛,但不能避免冷凝液的形成。Craven等认为呼吸机管道中积留的冷凝液是一个极好的细菌库,与肺部感染有关,因此,要经常倾倒管道内冷凝液并防止冷凝液倒流。
(5)撤机指征停用呼吸机是术后治疗护理过程中一个重要步骤。停机前要全面评价,判断患者主要脏器的功能情况及预后,同时要考虑术前诊断、心内畸形矫正情况和心肌阻断时间,以及机体的恢复情况,并准备好拔管后面罩吸氧、吸痰、雾化吸入等设备。大部分患者拔除气管插管后恢复平顺,少数合并肺部并发症、痰多患者,由于长期带呼吸机,限制患者活动,影响进食,易导致呼吸道感染,对这种患者,要根据拔管标准及患者机体状况而定,同时做好应急准备,拔管后要密切观察病情变化,如病情恶化,及时再次插管。停机指征:患者神志清醒,反应灵敏、安静,自主呼吸有力,咳嗽反射好。全身情况稳定,循环功能稳定,血压正常,生命体征平稳。无严重的组织水肿和酸中毒。无任何呼吸功能不全表现,如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等,X线胸片显示肺、胸膜正常或有明显好转。心脏功能改善、稳定,升压药用量减少或停用。外周循环好,排尿量不少,利尿剂用量减少。估计心功能较好地耐受拔管后预期增加的呼吸功。引流液不多,无出血与心包压塞现象,无二次开胸的指征。估计拔管后可维持呼吸功能。生理指标:PaCO2 80mmHg。FIO2≤50%。PEEP ≤4cmH2O。自主呼吸潮气量成人≥8ml/kg,小儿≥5ml/kg。符合以上脱机指征者,酌情减呼吸次数,每隔半小时减5次/min,当呼吸机频率减至5次/min后30分钟,测量并记录呼吸频率、血压、意识、心率和动脉血气等,各项参数均正常可拔除气管插管。
(6)拔管后的呼吸道管理术后拔管常常表示术后早期患者的一般情况开始逐步稳定。拔管后的呼吸处理非常重要,因为这是一个容易使人麻痹的重要阶段。因失误而造成术后死亡的病例在此阶段所占的比例较大。采用积极措施、改善缺氧、支持心功能、加强体疗、保持呼吸道通畅是拔管后治疗的关键。拔除气管插管1小时后开始做体疗,以后每2小时1次。除特殊情况外,一般后半夜要让患者充分休息,延长体疗的间隔时间。教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器。鼓励患者自己咳嗽。咳嗽时可教其双手放在胸前保护手术切口或护士给予帮助,防止过度的振动而产生疼痛。切口疼痛而不敢咳嗽的患者,适量给予镇痛药。每2小时翻身1次,给予胸、背部叩击及振颤,双侧各5分钟。对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者,除静脉用药外,要给有效的雾化药物吸入。如分泌物不多,则不提倡再给予鼻导管刺激吸痰。术后4～5天生命体征平稳,而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者,可采取体位引流吸痰法,即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤,有利于排痰。帮助患者肢体活动,早期床上或离床活动。
(7)有效镇痛 术后胸部切口疼痛,使患者焦虑不安,无法进行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活动,因而造成气管分泌物潴留、肺膨胀不全,容易并发肺不张和肺炎。手术后48-72h 内遵医嘱给予镇痛剂。使用镇痛剂后, 要密切注意患者的呼吸速率,观察有无呼吸抑制。
(8)口腔护理 口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。Deriso等发现心脏术后患者使用洗必泰漱口可以减低呼吸机相关性肺炎的发生率。国内有人对患者术后口腔PH值测试,结果表明:无论是禁食或进食,口腔均处于弱酸性状态,持续弱酸性环境有利于耐酸的微生物生长,促进白色念珠菌繁殖,因此,建议用1.5%-2%碳酸氢钠作为清洁液预防口腔异味和真菌感染。
综上所述,心脏术后造成胸部和肺顺应性降低, 影响呼吸功能。对患者进行术前呼吸道的管理及训练,术后呼吸道管理与监测, 积极预防或改善心肺功能, 大大减少了开胸术后呼吸道并发症的发生,其护理质量的好坏直接关系到手术的成败和患者的预后, 护理人员的责任心和技术是非常关键的,24h连续细致的护理需要有一支团结负责的团队。如何保持气道通畅和预防呼吸系统感染问题,仍是今后研究和探讨的重要课题。
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