【www.zhangdahai.com--师德师风建设】
【关键词】胆管结石，肝内/外科学 胆石病是世界高发性疾病，对人类健康危害极大，尤其原发于肝内胆管系统的结石，病情复杂，并发症发生率高，手术后复发率高，病死率高。一直是外科治疗的难题。在东南亚和我国沿海地区，肝内胆管结石的发病率很高。肝内胆管结石是指位于肝总管分叉以上的结石。中华医学会外科分会胆道外科学组于2003年厦门会议将肝内胆管结石分为以下类型：Ⅰ型：局限型; Ⅱ型：区域型; Ⅲ型：弥漫型（Ⅲa型：弥漫型不伴区域型毁损,Ⅲb型：弥漫型伴区域型毁损）;Ⅳ型：弥漫型伴胆汁性肝硬变。
1病因和病理
肝内胆管结石的成因于胆道寄生虫、胆道感染、胆汁淤滞、胆管变异、胆汁引流不畅等因素有关，其中以蛔虫残骸或肝吸虫为核心的胆结石多见。肝内胆管结石几乎全部为胆色素混合结石。左侧肝内胆管结石明显多于右侧，左、右侧肝内胆管广泛存在结石者也不少见。肝内胆管结石常合并肝内胆管狭窄，以左侧肝胆管最明显，呈节段性分布，狭窄处常有胆管分支，狭窄远端胆管扩张，其内存在或充满结石。肝内胆管结石与胆管狭窄合扩张，二者互为因果。长期存在的胆结石，合并肝内胆管感染及胆汁淤滞，导致胆结石存在的肝段（叶）实质萎缩并于膈
肌粘连，对侧肝呈代偿增大，肝之外形改变，肝门向患侧不同程度的旋转。长期肝内胆管结石刺激可发生癌变。
2症状和诊断
单纯肝内胆管结石的临床表现颇不典型，多数患者因合并有胆总管结石或胆囊结石常表现为胆总管梗阻或急、慢性胆囊炎的症状。因此，大多数患者可有典型的夏科三联证，甚至五联证。少数患者无典型的胆道症状，仅时常感到肝区轻微疼痛或不适，伴有恶寒发热，体检时可扪及肝脏有不对称的肿大和触痛，临床上常误诊为肝炎或肝脓肿。更有少数患者如术前未作经皮穿刺胆道造影，甚至手术时也没有发现有肝内结石存在，而在术后胆道造影时被发现。所以，手术时仔细检查肝脏，可能时应争取在术前或手术台上作胆道造影或其他的影像学检查，对及时全面而正确地诊断肝内胆管结石有重要帮助。
3 治疗
肝内胆管结石的治疗仍应遵循｜“去除病灶、取净结石、解除狭窄、通畅引流”的原则。根据不同的病情，选择不同的处理方法。1.周围型肝内胆管结石，无明显临床症状，不应手术处理。2.肝左叶胆管结石，肝外胆管不扩张也无结石，应施肝左外叶切除术，保护并显露左叶胆管汇合部，并经汇合部切开左内叶胆管结石，在修复汇合部胆管。胆总管不必探查。3.合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管探查取石。术中用胆道镜取石，也可用Fogurty导管取出肝内胆管结石，放置合适的“T”管引流。术后半月行B超和T管造影，判断有无残余结石。残余结石在手术 6周后在用胆道镜取石。4.合并肝门部（Ⅰ级）胆道狭窄者，应显露肝门部左.右肝管，切开狭窄环，解除狭窄，取出结石，行肝门胆管空肠Ronx-en-y吻合术，同时切除胆囊。5.右半肝内胆管结石合并肝萎缩而左半叶正常者，也可切除萎缩的右半肝。6.全肝内胆管充满结石而无法取净，且肝功能损害有生命危险者，可施行肝移植术。合并肝内胆管炎时，应采用抗生素来治疗，控制感染。
总之，针对新的情况，对每位患者采取个体化的治疗方案。只要满足“去除病灶、取净结石、解除狭窄、通畅引流"”的要求，各种术式在某些适当的情况下灵活运用，都可取得良好效果。
参考文献
1张启瑜,钱礼.腹部外科学.人民卫生出版社.
2陈孝平,外科学.人民卫生出版社。
3董家鸿,肝内胆管结石临床病理类型与手术方式的选择.第二届中国外科周，厦门，2003.
4李东华，陈孝平.肝内胆管结石的外科治疗.中国普通外科杂志，2003,12(8):622-624.
