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[摘要] 目的:探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床应用价值。方法:对本院2002年3月～2009年2月63例乳腺癌改良根治术后患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果:随访3年保留该神经的45例患者未出现局部复发。保留肋间臂神经的45例患者术后患侧上臂内侧皮肤感觉正常41例(91.1%),有4例上肢出现感觉减退(8.9%)。而切除肋间臂神经18例术后16例有不同程度的感觉障碍和疼痛(88.9%)。结论:在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经,可明显降低术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率,有助于提高患者的生活质量。
[关键词] 乳腺肿瘤;肋间臂神经;改良根治术
[中图分类号] R737.9[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-169-01
目前改良根治术已成为治疗早期乳腺癌主要手术模式,随着乳腺癌手术治疗不断向微创方向发展及对乳腺癌生物学特性认识的深入,人们越来越重视肋间臂神经的保护。本组资料总结了本院2002年3月～2009年2月63例乳腺癌改良根治术中保留和切除肋间臂神经的术后情况,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组63例均为女性患者,年龄23～68岁,平均55.2岁。其中,肿瘤在左侧的占38例,在右侧的占25例。所有患者均由病理学确定诊断。按国际抗癌联盟临床分期标准:Ⅰ期6例,Ⅱ期40例,Ⅲa期17例。患者术中施行保留肋间臂神经的有45例,切除的有 18例。
1.2 手术方法
首先暴露出腋静脉,分离皮瓣后,由上向下、由内向外清除腋静脉周围的部分脂肪组织及淋巴结,在胸小肌外缘后方与第2肋间交界处,以食指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的条索状物,直径约2 mm,走行与胸长神经相垂直,与腋静脉平行的神经即肋间臂神经,选择薄弱处切开脂肪囊,可使之暴露,将此神经锐性分离,沿其走向追踪到上臂处,保护好该神经后再清扫其他组织。
2结果
本组63例患者中,45例于手术中成功保留了肋间臂神经,保留率为71.4%。保留失败18例,14例因腋淋巴结较大或与肋间臂神经粘连而放弃保留,4例因肋间臂神经分支细小、术中误伤未能成功保留。63例患者在随访的24个月期间,局部均未发现复发、转移和死亡。随访36个月保留该神经的患者亦未出现局部复发。保留肋间臂神经的45名患者术后患侧上臂内侧皮肤感觉正常41例(91.1%),有4例上肢出现感觉减退(8.9%)。而切除肋间臂神经18例术后16例有不同程度的感觉障碍和疼痛(88.9%)。
3 讨论
3.1 肋间臂神经(ICBN)的解剖
韦尉东等[1]描述乳腺癌改良根治术术中解剖ICBN可有3条途径,经起始部途径、经腋静脉下方途径、经背阔肌途径,本组手术保留肋间臂神经的方法采用经起始部途径或者经腋静脉下方途径。经3、4肋间横跨胸长神经向外进入腋窝及臂内后侧脂肪组织中,手术此处应解剖、清除神经周围脂肪,将此神经全程显露再进行外侧腋窝淋巴清扫。
3.2 保留ICBN的临床意义应用价值
1989年Vecht等[2]报道7例因腋淋巴清扫出现腋窝上肢及肩部的疼痛,认为此疼痛不是水肿、炎症所致,而是神经性疼痛,并称为腋窝清扫后疼痛综合征。国内王圣应等[3]报道,104 例保留ICBN 手术患者中72例(69.12%)感觉正常。本组保留肋间臂神经的45例患者术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常41例,4例上肢出现感觉减退(8.9%)。而切除肋间臂神经18例术后16例有感觉异常(88.9%),主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍,恢复缓慢。本组63例患者在随访的24个月期间局部均未发现复发、转移和死亡。随访3年保留该神经的45例患者,也均未出现局部复发。Ivanovic等证明了保留该神经的患者术后的局部复发率并不增加。
3.3 保留ICBN的手术体会
目前,临床上已认识到在乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性。要成功保留肋间臂神经,前提是熟悉肋间臂神经的解剖走行,肋间臂神经的游离手术时间约为10 min,整个解剖过程中,切勿过度牵拉或钳夹,否则术后仍会出现感觉障碍。通过国内外一些学者先前的研究及本组的资料分析[4],笔者认为乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可以降低术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率,有利于改善患者术后生活质量及生存信心,因此具有良好的临床应用价值。
[参考文献]
[1]韦尉东,王欣,戎铁华.乳腺癌手术保留肋间臂神经的方法及临床意义[J].中华外科杂志,2005, 43(17):1136-1138.
[2]Vecht CJ,Van de Brand HJ,Wajer OJ.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,1989,38(2):171-176.
[3]王圣应,姚廷敬,张荣新,等.乳腺癌及淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义[J].解剖与临床,2005,10(1):50-51.
[4]黄永建,叶建新,许东坡,等.乳腺癌改良根治术后皮下积液的临床对照研究[J].中国现代医生,2008,46(31):10.
(收稿日期:2010-02-02)
