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摘 要目的:探讨护理工作和健康教育在手术治疗门脉高压出血病人上的作用。方法:对62例门脉高压症合并食道胃底静脉曲张破裂出血行脾切除、贲门周围血管离断手术治疗,术前、术后行针对性健康教育和护理。结果:本组12例经过保守治疗后急诊手术,40例出血患者经内科止血后择期手术,所有患者经术前、术后护理都能以积极健康的心态配合手术。结论:合理的护理方法及技巧、健康教育是保证手术顺利进行、提高手术成功率、减少并发症、促进患者术后康复的重要措施。
1临床资料
本组62例门静脉高压症患者,男47例,女15例;年龄14～66 (35 ±3.16)岁。均为肝内型门静脉高压症患者,其中肝炎后肝硬化22例,酒精性肝硬化36例,特发性肝硬化4例。肝功能Child分级A级46例,B级16例。均有食管胃底静脉曲张,其中重度曲张53 例,中度曲张9例;49 例有上消化道出血(呕血或黑便)史。均有不同程度脾肿大及脾功能亢进。本组均行贲门周围血管离断术+脾切除术,所有患者治愈出院,平均随访5年,生活质量良好。
2护理措施
2.1心理护理
此类患者长期受肝病折磨,同时还要面对手术打击,患者常表现为对死亡的恐惧,对病情的担忧, 本组患者均表现出惶恐不安、紧张、焦虑、恐惧的情绪变化。针对这些情绪,我们用亲切的话语,沉着冷静的态度和娴熟的操作技术,减轻患者的心理负担。介绍主治医生的年资及医疗技术,使患者对治疗产生安全感和信任感。根据病情适当地安排患者听广播, 转移患者对自己疾病的过分关注。“家属系统理论”认为,患者发生变化时,家属成员也必定出现变化。做好患者家属的思想工作,告诉他们不要在患者面前表现出悲观情绪,通过患者家属良好的心理支持作用,使患者得到安和支持,摆脱顾虑,增强战胜疾病的自信心。
2.2术前护理
改善营养状况,给予高能量、高维生素、高蛋白、低脂肪、易消化的少渣饮食;应用有效抗生素,预防感染;肠道准备:术前口服甲硝唑和链霉素,术前一晚用温盐水灌肠,减少氨的产生和吸收,利于术后肠蠕动的恢复。
2.3术后护理
患者回病房(住监护室)后应采用平卧位。根据医嘱予吸氧、静脉输液,连接心电监护仪,监测生命体征及血氧饱和度,连接好腹腔或胸腔引流管,向医生了解手术情况。
2.3.1术后内出血的观察和护理
术后严密观察生命体征,注意腹腔引流液的颜色、性质和量。如果术后腹腔引流液为血性,且> 200 ml/3 h,或>1 000 ml/d,胸腔引流量> 200ml/h,同时血压 120次/min,表明有活动性出血,应及时报告医生,立即备血和输血,准备再次剖腹探查。主要原因是由于肝硬化失代偿期,凝血因子合成受到严重的影响,凝血功能下降;脾肿大、脾功能亢进、血小板减少;门脉高压形成后会加重消化道的出血。因此,在术后24～48h 内,持续吸氧、心电监护,随时监测生命体征、血氧饱和度,准确记录每小时尿量及24h尿量,观察患者神志、意识、末稍循环情况等,记录胃管及腹腔引流管引流液的色、质、量,并注意切口敷料有无渗血;注意保暖,保持病室温暖、安静。患者术后出血部位不同,其护理的侧重点也随之不同。①胃出血:是由于贲门周围及胃底的血管剥离面黏膜渗血,或是手术后并发应激性溃汤。患者除了血容量不足的一般症状外,主要表现为胃管内引流出鲜红色的血性液,或者引流液颜色从咖啡色、暗红色变为鲜红色。②腹腔内出血:是由于脾窝渗血及脾切除后血管残端出血,全身症状与胃出血相似,其他主要表现为从脾窝引流管中引出鲜红色血性液速度较快,但内出血及血容量不足的病症比胃出血更重、更急。护理人员应准确评估出血量、速度及全身情况,予以快速补液,扩容后输注代浆血、输注凝血酶复合物止血,应用生长抑素降低门脉压力,阳离子泵抑制剂预防应激性溃疡;观察腹腔引流管引流的血性液体是否减少、颜色是否变淡,全身情况有无改善。
2.3.2肝性脑病的护理
术后严密观察患者有无嗜睡、烦躁、谵妄、视力模糊或复视、定向力障碍、性格和行为改变、扑翼样震颤等肝性脑病的先兆表现。血氨升高且伴上述先兆者提示为肝性脑病,应及时报告医生。予低压保留灌肠、乳果糖口服保持大便通畅,严格做好饮食宣教及护理,可以加速患者康复。
2.3.3术后发热的护理
术后发热与感染和腹腔积液有关。患者肝硬化肝功能失代偿期,合成血浆蛋白下降、脾功能亢进致使白细胞减少,手术打击导致机体免疫力下降,主要引起呼吸道、切口及腹腔感染;术后腹腔积液引流不充分导致膈下积液、反应性胸膜炎或者胸腔积液,同时脾切除后脾血管残端血栓溶解吸收均可以引起发热。体温38℃者,应注意切口是否感染,可报告医生采取相应措施,行温水及50%乙醇擦浴等物理降温或应用消炎痛栓剂等,必要时予糖皮质激素;若体温>39℃持续不退,应考虑有感染(膈下、肺部或切口感染等) ,行穿刺抽脓并应用抗生素治疗。
2.3.4术后腹水的护理
肝硬化失偿期患者多表现为腹水、浮肿、少尿及肾功能减退。主要与长期肝功能减退后肝脏代谢、解毒能力下降,体内毒素累积对肾脏的刺激有关,也因肝脏对体内激素的灭活性下降,血中醛固酮增加,促使继发性抗利尿激素升高,引起肾脏滤过率下降,从而加重了对肾脏的损害。因此,术后在保证补足液体量的同时应用利尿剂,并控制液体量及钠盐的补给;根据血电解质检验结果,必要时给予低盐饮食,准确记录24h 尿量;及时纠正水、电解质平衡,尤其注意防止低钾血症;定时测量、记录腹围及体重的变化。出现乳糜腹水时引流液为乳白色,应仔细观察鉴别,并向患者及家属做好解释工作,此时应加强营养,维持水、电解质平衡,必要时应用胃肠外营养。
3讨论
肝硬化门脉高压需要手术的患者均有肝功能不全,手术耐受性显著减弱,手术护理对提高手术成功率相当关键。本组病例主要期间加强了术前术后护理,及时预防并治疗并发症,为发生护理并发症。对于患者出现的许多负性心理活动,护士积极的实施心理疏导,将健康教育始终贯穿术前术后护理,缓解了患者的精神压力,取得了患者的信任、配合,做好术前准备有助于术后恢复。针对患者用药复杂,护士熟练掌握药品的用法、用量、副作用,经常询问观察患者用药时和用药后的反应,及时发现并迅速处理问题,严格术前术后管理,能有效预防术后并发症的发生,极大的促进患者恢复。
