【www.zhangdahai.com--学校工作计划】
[关键词] 重症胰腺炎;尿路结石;误诊 [中图分类号]R657.5 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)08(a)-144-02
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎时,胰腺有局部并发症(如坏死、囊肿、脓肿等)或合并其他脏器(肺、肾、脑、心等)并发症。其病情凶险、并发症多、病死率高,有部分患者被误诊为尿路结石[1]。
1 临床资料
患者,女,52岁。因突发右中下腹疼痛4 h来院就诊。4 h前,无明显诱因突发右中下腹持续性钝痛,阵发性加重,放射至右腰部不适,伴恶心、呕吐胃内容物1次,呕吐后腹痛无明显缓解,无畏寒发热,无血尿,无腹泻,无胸痛、胸闷等。否认既往高血压、冠心病、糖尿病史,否认暴饮暴食、饮酒、不洁饮食史。查体:T 36.5 ℃,P 66/min,R 22/min,BP 124/80 mmHg。体型偏胖,急性痛苦病容,神清。皮肤巩膜未见黄染,双瞳等大等圆,对光反射可。双肺呼吸音粗,未闻及干湿�音。心率66/min,律齐。腹膨隆,未见肠型及蠕动波。全腹软,右中下腹深压痛,无反跳痛及肌紧张。肝、脾未扪及,肝肾区无扣痛,肝浊音界存在,移动性浊音(-)。肠鸣音约5次/min,无振水音及气过水声。辅助检查:血白细胞8.0×109/L,N 79.5%;B超(双肾、输尿管、阑尾区)右肾积水征象。初步诊断:腹痛待诊,右输尿管结石?予留观,解痉,并建议胀尿后复查B超。患者肌注黄体酮20 mg,山莨菪碱10 mg,约20 min后腹痛缓解,卧床休息。约1 h后再次诉腹痛加重,呈上腹部、右中下腹针刺样痛。查体上腹、右中下腹压痛,反跳痛,肌紧张,以剑突下明显。立即行CT检查提示急性胰腺炎,腹腔积液。收入普外科进一步治疗。随访患者入院后查电解质:Na+132mmol/L,K+3.8 mmol/L,Cl-94 mmol/L,iCa2+1.19 mmol/L,Ca2+2.58 mmol/L,Mg2+0.86 mmol/L。血淀粉酶98 U/L,尿淀粉酶 351 U/L。出凝血时间:PT 16.3 s,APTT 38.1 s,INR 1.52。患者于入院后4 h因多器官功能衰竭,家属放弃治疗死亡。
2 讨论
急性胰腺炎(AP)是一种常见的急腹症,国外报道发病率大约为10/10万～28/10万人口,国内无确切的统计数字。随着人们生活水平的改善和诊断技术的提高,近年发病率呈上升趋势,其中相当一部分为重症急性胰腺炎(SAP)。SAP占急性胰腺炎的10%～15%,病情笃重,常合并较多严重并发症,病死率高达20%～30%,临床表现差异甚大,早期诊断有一定困难,误诊率高,有的患者甚至死后尸检才确诊,AP仍是目前较为棘手的急腹症之一[2]。
2.1 误诊原因分析
2.1.1 症状体征不典型腹痛为急性胰腺炎最早出现的症状,往往在暴饮暴食,饮酒或极度疲劳之后发生,多为突然发作,位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样,并向背部、胁部放射。而本患者无诱因突发右中下腹痛,放射至右腰部不适,伴恶心、呕吐胃内容物。查体全腹软,右中下腹压痛,无反跳痛及肌紧张;上腹部无压痛、反跳痛。移动性浊音(-),肠鸣音正常。与肾绞痛症状类似,有文献报道类似病例[3-4]。
2.1.2 诊断思路狭隘,局限于常见病本院属基层医院,急诊科尿路结石肾绞痛患者占急腹症患者的大多数。接诊患者后门诊检查少而局限。本患者结合症状体征,局限于常见病,故侧重于鉴别尿路结石和阑尾炎,只安排了血常规及B超(双肾,输尿管,阑尾区)检查,而B超提示右肾积水征象,且患者肌注黄体酮,山莨菪碱后腹痛缓解,更倾向于尿路结石诊断导致误诊。
2.1.3 SAP本身临床表现多变急性胰腺炎的病理变化的不同阶段,其全身反应亦不同,即使同样为出血坏死性胰腺炎,由于发病时间、机体的状况亦可表现有较大的差异。据文献报道,急性胰腺炎除以腹痛、腹胀等常见表现外,较多以发热,休克,黄疸,昏迷等为首发症状的[2];而误诊为急性阑尾炎,胃肠穿孔,肠梗阻,胆囊结石并胆囊炎,心肌梗死,败血症,不明原因休克,胃炎等病例亦不在少数[4]。
2.2 减少误诊的对策
2.2.1 重视完整病史的采集认真体格检查,提高对急性胰腺炎临床表现的认识,尤其是SAP及首发症状不典型者。注意诱发急性胰腺炎的病因,如梗阻因素、酒精因素、代谢性疾病、外伤和医源性因素、感染因素等。急性胰腺炎的病理变化的不同阶段,其全身反应亦不同,可表现有较大的差异。概括的表现是,急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外,又因胰腺有出血、坏死和自溶,故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以致肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血瘀斑等。
2.2.2 克服思维方法的片面性,建立整体观念受医疗条件限制,相应辅助检查未能满足临床需要或临床医生对疾病认识程度不一也是误诊重要因素之一。满足于原有疾病的诊断,而忽视其他系统的疾病,如本例右中下腹痛,B超提示右肾积水征象,故按尿路结石处理;又如对胆囊结石、胆道蛔虫、冠心病的诊断,未能进一步分析原因,甚至一误再误,或以胸闷、上腹痛为首发症状就医,心电图提示ST段改变,提示心肌缺血,结合原有病史,即按冠心病、心绞痛处理后出现休克症状,错误地判断心源性休克。
2.2.3 重视辅助检查,特别是CT检查的价值依从经济、无创的原则,可以将尿淀粉酶,B超等作为常规检查,减少漏诊。但不能过分依赖血尿淀粉酶,少数患者症状和体征不典型,或症状和体征严重,而淀粉酶不高,必须提高警惕。造成淀粉酶正常的原因可能为患者胰腺广泛坏死,不能产生足够的淀粉酶,导致胰腺在急性发作时血淀粉酶不升高;高脂血症引起的急性胰腺炎,可能由于血中存在淀粉酶活性抑制剂,血淀粉酶不升高。注意影像学检查,B超诊断重症胰腺炎有一定价值,但肥胖者胰周脂肪较多,影响显著,且B超检查易受检查者水平限制及肠道气体影响。而CT检查优于B超之处是不受胃肠气体的影响,并能提示重症胰腺炎的病变范围及严重程度,显示胰腺弥漫肿大,边缘不平整。胰腺的坏死处可呈低密度区,行增强扫描后坏死透亮区对比更为明显,也能显示出胰外的浸润情况。也可用于动态观察坏死区的进展或好转,也能提示脓肿的形成或囊肿的并发,为重症胰腺炎的可靠诊断方法,诊断率高达95%以上[5]。目前CT检查已成为重症胰腺炎影像诊断中最可靠、最敏感、最有效手段,不仅能清晰显示胰腺实质及胰周围结构,对并发症及预后均可提供可靠信息。
[参考文献]
[1]沈薇,沈鼎明.重症胰腺炎的诊治现状[J].医师进修杂志,2002,25(6):14.
[2]谢英.以休克为首发表现的重症胰腺炎20例[J].广东医学,2004,25(7):838.
[3]江学容.急性胰腺炎误诊为尿路结石2例[J].现代医药卫生,2004,20(12):1160-1161.
[4]郑连玺.重症胰腺炎10例误诊报告[J].国际医药卫生导报,2006,19:49-50.
[5]唐敖荣.重症胰腺炎CT诊断[J].普外临床杂志,1994,5:280.
