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[摘要] 目的 探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊疗方法。方法 对本院近20年收治的48例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析,48例患者进行手术治疗,其中门诊治疗的39例患者均采用孕三烯酮药物治疗。结果 手术患者病灶均为一次手术切除,48例手术的患者完全治愈,治愈率100�;而药物治疗有效率30.7�,药物临床效果不满意。结论 手术是惟一有效的治疗方法;规范手术操作是预防本病发生的关键。
[关键词] 剖宫产后; 腹壁切口子宫内膜异位症
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-150-02
子宫内膜异位症(EM)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位生长,最常见的是盆腔脏器和腹膜,也出现在身体的其他部位,如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺等[1]。20世纪以来,随着人们生活质量的提高和医学的发展,女性对于生产的要求也越来越高,不愿忍受生产阵痛带来的痛苦,导致剖宫产率直线上升,而随之带来的剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率亦有所升高,近年来受到妇产科医生的重视。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症所带来的腹壁切口增大的肿块以及周期性疼痛困扰着众多剖宫术产后的患者,影响了她们的工作和学习生活。本文对我院1990年1月～2010年3月近20年来收治的48例腹壁子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察组48例患者发病年龄均在24～37岁,平均年龄28.5岁,平均孕次2.2次,平均产次1.2次,孕中期剖宫取胎者占8.33%(4/48),其余均为足月剖宫产。48例病例的术后病例回报均确诊为子宫内膜异位症,术后进行随访。
对照组39例患者,均为门诊患者。发病年龄25～40岁,平均年龄为29.3岁,平均孕次2.3次,平均产次1.4次,孕中期剖宫产者占7.69%(3/39),其余均为足月剖宫产。两组患者一般资料经统计学比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 临床症状
87例患者均出现不同程度的剖宫产切口区域疼痛、与月经相关的周期性胀痛,并有逐渐增大的触痛结节或包块、经后变小。
观察组48例患者中查体发现,腹壁切口皮下直径2～4.5cm肿块,平均3cm。由于手术术式不同,分为横切口与纵切口,其中腹壁横切口为36例,其余12例为纵切口。切口上方肿块23例,肿块距切口1～5cm,平均2.8cm;下方13例,肿块距切口1～3cm,平均1.9cm;切口左侧肿块8例,肿块距切口1～4cm,平均2.6cm,切口右侧肿块4例,肿块距切口1～3.5cm,平均2.2cm。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术治疗 观察组48例患者进行手术治疗,术中进腹者3例,探查盆腔未见合并盆腔子宫内膜异位症。手术采用硬膜外麻醉,手术切口范围充分,均切除病灶外1.5～2.0cm正常组织。切除腹壁肿块后,局部组织缝合张力大,既可以采用褥式缝合,又可以采用补片加固。病灶累及腹直肌浅筋膜34例,累及肌层9例,累及腹膜5例。
1.3.2 非手术治疗 对照组39例患者采用孕三烯酮治疗,每周用药两次,每次2.5mg,于月经第一日开始服药,6个月为一疗程。
1.4 统计学处理
应用SPSS 12.0统计学软件对数据进行统计学分析,计量资料采用χ2检验,比较不同方法的治疗效果。
2 结果
2.1 两组治疗后的治愈率比较
见表1。
2.2 随访情况
手术组术后切口均为I级切口甲级愈合,手术中切除的结节剖视内均见散在紫蓝色小病灶,术后病理证实见子宫内膜腺体。术后随访结果48例手术的患者完全治愈。
孕三烯酮治疗后,有24例患者发生闭经,停药后月经逐渐恢复。有5例患者肝功能有变化,经保肝治疗后,恢复正常。
3 讨论
3.1 发病机制
根据剖宫产病史特点,腹壁子宫内膜异位症支持子宫内膜种植学说。此病发生率目前没有准确的统计,据文献报道,其发生率为0.03%～0.047%[2]。可能导致剖宫产后腹壁子宫内膜异位症的因素有手术时未注意保护切口创面;术中多次擦拭宫腔;徒手剥离胎盘;缝合子宫时缝线穿透子宫内膜;用缝子宫后多余的缝线缝合筋膜;手术结束时未彻底清洗创面等[3]。手术时,在胎盘娩出后,医生常用干纱布擦拭、止血,容易将脱落的子宫内膜间质带到宫腔外,污染切口,一旦内膜间质碎片具有生物活性,在局部具备适宜条件下,便形成了腹壁切口子宫内膜异位症,这就是常常提到的“种植学说”。异位的子宫内膜一旦在腹壁种植成功,局部子宫内膜受到卵巢的雌、孕激素影响,随着月经周期性产生,亦周期性增殖、分泌、出血而形成周期性变化的肿块和疼痛,因为与其周围组织纤维化、致密粘连,变成瘢痕,逐渐形成大小不等的结节和包块。
3.2 治疗体会
本研究结果显示,腹壁的子宫内膜异位结节被周围纤维组织致密包裹,对甾体激素的反应差,药物治疗效果不明显,手术是腹壁内异症惟一确实有效的治疗方法。手术时间最好选择在月经期,此时与正常组织有更明显的界限,有利于手术彻底。手术范围:切缘距肿块处1.5～2.0cm。切除较肿块稍大的范围,目的是保证切除彻底、干净,避免再次复发,保证手术成功率;常常手术需要切除部分筋膜或腹膜,是因为病变的肿块与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连。如果手术将病灶切除彻底,术后不需要辅助药物治疗;如防止日后复发,可以在术后口服米非司酮或孕三烯酮口服,连续6个月。
3.3 预防
规范手术操作是减少剖宫产后腹壁子宫内膜种植的关键。第一,在手术中缝合子宫肌层时,不能穿透子宫内膜层,缝合子宫的线不能再缝合腹壁切口。第二,冲洗腹腔及腹壁切口对预防内膜异位症有积极作用。防止本病的关键是减少遗留在切口的子宫内膜碎片,而经过腹腔、腹壁切口冲洗,可以稀释子宫内膜组织,减少其黏附于切口,并降低组织活性、降低本病发生率。第三,子宫内膜异位症是性激素依赖性疾病,为防止、减少该病的发生,建议剖宫产后母乳喂养,因为妇女哺乳期间月经闭止,可以使性激素水平下降,推迟卵巢功能恢复时间,让手术中脱落的子宫内膜因为缺少激素作用而自然萎缩,可以降低内异症的发生率。
[参考文献]
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2005:354.
[2] 陈韵仙. 剖宫产疤痕子宫内膜异位症[J]. 国外医学:妇产科分册,1990, 17(2):97.
[3] 章靖一,张月娥. 剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症29例临床分析[J].东南大学学报,2009,28(1):64-65.
(收稿日期:2010-04-15)
