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中图分类号：R683.41 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0070-02 【关键词】 肱骨骨不连 交锁髓内钉固定
近年来，随着骨折生物学观点的提出。交锁髓内钉内固定已成为四肢骨干骨折治疗的首选[1]。其手术创伤小，固定牢固，可有效防止旋转，病人可早期进行功能锻炼；在下肢长管状骨的固定中，其优点已充分显露出来，然上肢交锁髓内钉固定应用仍相对较少且颇有争议，我院自2000年1月~2006年6月采用交锁髓内钉固定治疗肱骨骨不连11例，取得满意疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11例，男，7例，女，4例，年龄22-69岁，平均38岁，左5例，右6例。原骨折类型：横行 2例，斜行 1例，螺旋形 3例，粉碎性 5例，其中肱骨上段骨不连1例，中段骨不连5例，下段骨不连5例。原行钢板固定7例，梅花针固定1例，螺丝钉加钢丝相扎2例，保守治疗，1例。受伤原因：车祸伤，5例。摔伤4例，机器伤1例，重物砸伤，1例。骨折至本次手术时间，7-25个月，平均：12.5个月，11例均作扩髓静力交锁固定。
1.2 手术方法及术后处理 臂丛麻醉或全麻后，取仰卧位，头转向对侧以增加肩部暴露范围，原行内固定者沿原切口暴露骨折端取出内固定，修整不规则骨断端，并扩通已闭合的髓腔。再作肩峰侧方自远端延伸，绕经大结节中间的纵形切口，切开三角肌筋膜，可触及大结节，三角肌的切开勿大于4-8cm，以免损伤腋神经，髓内钉插入部位应选择大结节顶部内侧，位于肱二头肌沟后方约0.5mm处，髓内钉插入时，助手用力使骨折端加压，先锁远端锁钉，倒打数次后，在骨折端紧密接触情况下，施行近端交锁，最好使近端包埋于骨面下约0.5mm。在此基础上，对所有病例施行自体髂骨移植，术后抗生素应用5-7天，口服本院中药方剂：骨折2号合剂50ml 3/日，三角巾悬吊并渐行肩肘关节功能锻炼。
2 结果
参考韩氏[2]根据术后X线后观察骨折愈合情况及肩肘关节功能综合判定疗效。优：骨折完全愈合，肩关节外展和肘关节屈伸活动度0°-150°；良：骨折愈合，但可见骨折线，肩肘关节活动0°-110°范围；差：骨折不愈合，肩肘关节活动度均小于90°，本组11例均得到6个月-2年的随访，平均随访15个月，所有骨不连均达到骨性愈合，平均愈合时间3.8个月，据上述标准评判：优：8例；良：2例；差：1例。
3 讨论
肱骨干骨折约占全身骨折的1.31%，肱骨骨不连最常发生于肱骨中下段，因肱骨干的主要动脉大多数只有一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1/3交界处或中点附近的前内侧进入骨内，并在骨皮质内下行，如果营养动脉仅为一支，其穿入骨内后则在骨皮质内或髓腔内侧分出上行支和下行支，因此肱骨中段骨折，尤其中下1/3交界处骨折易于招致骨营养动脉的损伤。
肱骨骨折和骨不连以往多采用钢板内固定，AO的观点至少需6孔钢板才能提供牢固的固定，而骨断端血供的好坏是影响骨折愈合的重要因素，对原行手术失败导致的肱骨骨不连，如再次使用长的宽的加压钢板内固定，必然要剥离骨外膜和软组织，使骨断端的血供遭受严重的破坏，对骨不连的骨愈合带来不利的影响，再者使用坚强的钢板固定后，钢板下的骨骼会出现骨质疏松，去除钢板后骨骼会产生再骨折的危险。
梅花针可保护骨断端血供，但不能有效地控制远、近端的旋转移位，不能起到一个良好的可靠固定作用。
本院对11例肱骨骨不连在使用交锁髓内钉内固定时，全部扩髓，因为扩髓后可增加骨与钉子的接触面积，提高了固定的稳定性，虽然扩髓时可破坏髓内的血供，但这是暂时的，髓内的血供很快可恢复[3-4]，而扩髓形成的骨碎屑有骨诱导作用，可促进骨折的愈合。另外髓内钉插入远端锁定后，倒打数次，可使骨断端紧密接触。并且静力交锁固定保证了固定的稳定性，其比普通髓内钉抗扭转及轴向压缩能力大大增加，对骨缺损能保持骨骼长度，能有效对抗骨折端旋转能应力，同时配的自体髂骨植骨，为骨折愈合提供了一个良好的环境，并且，静力交锁内固定并非绝对静止，螺钉和髓内钉的螺孔并非绝对适应，这种微动可形成骨折远近端间的活动，可刺激外骨痂形成及促进骨折愈合，不像钢板固定后的应力遮挡而影响骨折愈合。
肩关节活动受限是肱骨交锁髓内钉最常见的并发症，其主要原因是髓内钉的尾端没有很好地包埋在大结节内及肩袖的损伤，因而选择适当的插入点，从肱骨大结节顶部内侧，位于肱上头肌沟后方约0.5mm处，以减少对肩袖的损伤，远端包埋入骨内，以减少对肩峰下方的影响，同时早期的肩关节功能锻炼，可减低肩关节功能不良的发生率。
本院中药方剂骨折2号合剂，可补肝肾、强筋骨，促进骨折愈合。
综上所述，如能熟练掌握操作技术，我们认为交锁髓内钉固定治疗肱骨骨不连具有骨折愈合率高，对肱骨骨不连是比较理想的方法之一。
参考文献
[1] Joseph Schatzket 姜春岩，AO/ASZF，原则与方法的变迁，创伤骨科学报，1996，25(3)：205.
[2] 韩生、赵广跃、刘建等，非扩髓型髓内钉的研制和临床应用[J].中华骨科杂志，1997，17(4)：229-232.
[3] Kessler SB，Nallfeldt KKT，Perren SM，et，，al，Theeffeets of Reaming ang intramedullary nailing on fracture healing[J].Clin Orthop，1986，212：18.
[4] 罗先正，张薇，髓内钉的生物力学设计[J].中华骨科杂志，1997，17(4)：272-276.
