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【摘要】目的探讨重症华支睾吸虫病的临床特点，寻找有效的诊治方法。方法本组38例，均行粪便华支睾吸虫虫卵、肝功能、肝胆B超、CT及/或MRI、或血清华支睾吸虫抗原抗体等检查，34例合并阻塞性黄疽者31例行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)， 4例有肝实质占位性改变者行肝穿剌活检病理检查，其中3例予手术探查，部分病例予吡喹酮试验治疗。结果34例合并阻塞性黄疽或伴胆囊炎、胆总管结石、化脓性胆管炎、胆管癌，其中26例予ERCP+乳头括约肌切开术(EST)+鼻胆管引流术（ENBD），合并胆总管结石者取石治疗，均予吡喹酮驱虫治疗；3例仅予吡喹酮治疗，以上29例治疗后3～4周肝功能正常或明显改善，胆管直径恢复正常或明显缩小后症状改善；5例合并胆管癌者3例放置金属支架治疗+吡喹酮治疗，2例手术治疗。4例合并肝脏占位性病变，3例手术探查明确诊断，1例予吡喹酮试验性治疗3 d，2周后肝脏病灶消失，随访6年无复发。结论对华支睾吸虫性胆道梗阻诊断未明确者或合并胆管结石、胆管严重阻塞黄疸显著、胆总管明显扩张首选ERCP诊治+驱虫治疗。对诊断明确而无肝外胆管扩张的单纯性华支睾吸虫性胆道梗阻可先行驱虫治疗，效果不理想再行介入治疗，可减少患者痛苦和节约费用；对疑为华支睾吸虫性肝脏改变者提倡B超肝穿刺活组织检查，吡喹酮试验性治疗有效也可确诊。�
【关键词】华支睾吸虫病;ERCP;肝穿刺活组织检查;吡喹酮;试验性治疗
华支睾吸虫病是华支睾吸虫寄生于人体胆道系统内引起的一种地方性、感染性疾病。在流行区由于华支睾吸虫感染率高，在其它病种中也同时合并有华支睾吸虫病，且临床症状不典型，还有相当一部患者认为该病无须治疗，或由于担心驱虫药物的不良反应而不愿接受治疗；在非流行区又因经验不足常未予足够重视，因此对重症华支睾吸虫病误诊误治的情况时有发生，甚至危及生命。我们于2000～2007年收治了42例重症华支睾吸虫病患者，现对其临床特点进行分析如下。�
1临床资料�
1.1重症华支睾吸虫病的诊断标准①有食生鱼史；�②粪�便或胆汁找到华支睾吸虫卵； ③合并阻塞性黄疽或伴胆囊炎、胆总管结石、化脓性胆管炎、胆管癌；④肝脏实质性改变。本组所有病例均符合上述条件。�
1.2一般资料本组38例均为住院患者，男25例，女性13例，年龄32~86岁，平均年龄56.6岁。表现为黄疽33例；纳差、上腹隐痛20例；畏寒、发热8例。 �
2方法�
本组38例，均行粪便华支睾吸虫虫卵、肝功能、肝胆B超、CT及/或MRI、或血清华支睾吸虫抗原抗体等检查，34例合并阻塞性黄疽者31例行ERCP，4例有肝实质占位性改变者行肝穿剌活检病理检查，其中3例予手术探查，部分病例予吡喹酮试验治疗。�
3结果�
本组38例中粪便华支睾吸虫虫卵检查阳性26例，31例行ERCP者胆汁中均找到虫卵，其中10例经鼻胆管引流出华支睾吸虫成虫，最多者达1 300余条，15例行血清华支睾吸虫抗原抗体检查者10例呈阳性。�
34例合并阻塞性黄疽者，31例肝胆B超、CT及/或MRI、ERCP均显示有不同程度的黄疽，肝外胆管扩张、 肝内胆管囊状扩张，伴胆囊炎、化脓性胆管炎8例，伴胆汁性肝硬化2例，均予EST，其中5例合并有胆总管结石及/或胆囊结石，予取石治疗，均留置鼻胆管引流5～7 d，并予吡喹酮120 mg/kg，分6次，每8 h 1次，口服驱虫治疗。治疗后2周全部病例血清胆红素、ALP， YGT较治疗前明显下降，3～4周内肝功能恢复正常，治疗前胆总管最大直径3.2 cm，治疗后胆总管梗阻解除，全部患者的肝内、外胆管直径均较前明显缩小，其中20例胆管直径完全恢复正常。全部病例经口服吡喹酮后，粪虫卵转阴，随访至目前未见复发。5例合并胆管癌者，3例放置金属支架治疗，2例经ERCP行EST、ENBD，术后症状改善，黄疽消退后择期行手术治疗。31例ERCP病例均行EST，术后发生一过性高淀粉酶血症15例，经禁食、制酸及抗炎治疗后均于48 h内恢复止常。无合并出血、穿孔、胆道逆行感染者。3例肝胆B超、CT仅显示肝内小胆管扩张者，予吡喹酮治疗后症状改善，3周后复查黄疸消失，肝功能正常，扩张胆管缩小。�
4例肝脏占位性病变，3例粪便虫卵检查阳性，经肝胆B超、CT、MRI、血管造影管等检查均疑诊为肝癌，病灶位于右肝，多发2例，单发2例，最大直径6 cm，最小3 cm，但肝穿活检病理检查均只见炎性细胞，其中3例行手术治疗，术后病理诊断为肝华支睾吸虫感染；1例肝脏病灶4 cmx3 cm ，予吡喹酮试验性治疗3 d，出现发热38℃～38.5℃，物理降温后退热，1周复查肝脏病灶缩小，2周后肝脏病灶消失，随访6年无复发。�
4讨论�
4.1流行病学华支睾吸虫病是因进食未经煮熟的淡水鱼(虾)而被感染的寄生虫病，是由华支睾吸虫寄生于人体肝胆管内所致的一种地方性疾病。华支睾吸虫病多有1次或数次食生鱼(虾)史，尤其食小型鱼类。值得注意的是，尽管患者多因习惯生食鱼虾而感染， 也有从不生食鱼虾而感染者，其原因可能是食用易受污染的食品、饮用污染生水导致感染。因此，单纯了解患者饮食习惯有时也难以为诊断提供有力线索。�
4.2重症华支睾吸虫病并发的胆道梗阻 �
4.2.1发病机理①虫体、黏液、组织碎片堵塞胆道。反复严重感染者由于大量成虫堵塞胆总管引起完全性或不完全性机械性梗阻，产生不同程度的阻塞性黄疽。长期的胆汁郁积可引起胆汁性肝硬化;②结石形成：胆管系统的慢性炎症及胆汁郁积为胆石的形成提供了条件。以虫体残骸、虫卵、脱落上皮细胞、炎性渗出物及细菌等为核心，胆固醇等不断沉积其上而形成结石。有作者报道华分枝睾吸虫患者中胆结石的发病率为4.2%，而对照组的发病率仅为0.31%，相差极为显著［1］;③胆道炎性狭窄:虫体吸附于胆道，其机械运动、代谢产物、腐烂虫体、虫卵等可破坏刺激胆管上皮，使其出现慢性炎性增生， 如慢性胆管炎，胆囊炎，进而出现狭窄;④胆管癌：由于机械刺激和代谢排泄物的毒性作用，肝细胞核和膜性细胞器出现异常，胆管上皮细胞脱落，管壁增厚，周围纤维组织增生，胆管扩张，病菌不断刺激胆管上皮细胞，可出现腺瘤样增生导致胆管上皮癌［2］。胆管癌在华支睾吸虫流行区较非流行区多见；胆管癌患者比非胆管癌患者较常合并华支睾吸虫病，这一事实提示华支睾吸虫病与胆管癌关系密切［3］;⑤此外，虫体寄生在胰管内还可导致胰腺炎；儿童重症华支睾吸虫病，可严重影响儿童生长发育，出现侏儒症。�
4.2.2临床表现主要表现为右季肋部或上腹部疼痛，食欲不振，腹胀、腹泻、恶心、寒战、高热、肝肿大伴压痛、黄疸。 粪便常规检查华支睾吸虫卵阳性者确诊为华支睾吸虫病。但直接涂片假阴性较多。阴性者反复送检，最好采用集卵法可提高检出率。经胆汁及十二指肠液查虫卵的阳性率较高。嗜酸性粒细胞计数:即常规采耳血检查，嗜酸粒细胞增多，占白细胞总数6%以上。本法改变出现早比粪便检查获虫卵早10 d以上，可作为华支睾吸虫病的辅助诊断。�
B型超声：以左外叶肝内胆管扩张较为明显，呈弥漫性肝内小胆管扩张，呈“丛状”分布，围绕扩张的小胆管形成一个个不伴声影的强回声光团［4］。也有报道仅有肝实质光点弥漫性增多增粗，回声强弱不等，或胆管呈节段性扩张，管壁增厚，回声增强，呈小等号样双线光带［5，6］。若能见到蠕动的呈线状强回声虫体，则可明确诊断。B超检查时，因虫体吸附于胆囊壁，易被误认为胆囊息肉，且常于胆管内发现点片，对B超发现胆囊内不规则息肉，胆管内无声影光团者，应取大便查虫卵；必要时应行ERCP检查，同时取胆汁查虫卵。�
肝脏CT扫描：可见肝内胆管囊状扩张，以及多发性结石形成，胆管壁增厚。文献报道,华支睾吸虫感染所致肝内胆管扩张的特征性表现是以肝被膜下末梢小胆管扩张为主，呈囊状或杵状，近肝门部肝内胆管向包膜侧均匀扩张［7］，部分扩张胆管壁不规则，管腔粗细不均，内壁不光滑，并以肝右后叶上段为甚，肝门区胆管扩张较少，绝大多数肝外胆管无扩张，本组所见肝内胆管扩张的CT表现亦符合上述特征。�
ERCP检查：十二指肠镜可见有乳头形态异常，开口尖细，黏膜外翻、内陷，有僵硬感，插管多有困难。可能因华支睾吸虫反复感染波及乳头造成乳头开口处充血、水肿、糜烂、纤维结缔组织增生和瘢痕挛缩以致形成乳头开口狭窄而影响插管。本组共有13例良性乳头狭窄，其中5例通过预备性切开后才完成造影及ERCP治疗。ERCP胆道造影的特征性表现为弥漫性肝内胆管末端囊性扩张［8］。肝内胆管走行僵直，卷曲状或细丝形，严重者如虫蛀过的枯树枝状，有的呈椭圆形充盈缺损，因华分支睾吸虫虫体小而薄而导致的充盈缺损极不明显，且需要同结石进行鉴别；小胆管囊状扩张，多见于3级分支及以上的胆管；胆管内可见较多“荞麦”样碎片，并可找到华支睾吸虫卵；胆总管下端炎性狭窄者可见胆总管扩张，胆总管末端呈椎形狭窄。�
4.2.3治疗华支睾吸虫性胆道梗阻的治疗，总的来说应在驱虫的同时解除胆道梗阻因素，进行通畅的胆道引流。�
吡喹酮不良反应少而轻，效果确切，可使华支睾吸虫腹吸盘肿胀，体棘变形脱落，表面糜烂剥脱，且随着药物剂量加大，作用时间延长而药效增强，故临床上可适当加大剂量及用药时间，以达到根治目的。�
随着内镜治疗技术的发展，治疗性ERCP对多种胆道疾病及胰腺疾病的治疗已显示出损伤轻、痛苦小、耐受好、恢复快、费用低等优点［9］。我们认为对华支睾吸虫性胆道梗阻合并胆管结石、胆管严重阻塞黄疸显著、胆总管明显扩张或诊断未明确者首选ERCP、EST及ENBD治疗，诊断明确后同时驱虫治疗。本组30例采取ERCP及驱虫治疗者效果理想；对诊断明确而无肝外胆管扩张的单纯性华支睾吸虫性胆道梗阻可先行驱虫治疗，如效果理想则不必行介入治疗，本组3例仅予药物驱虫治疗，全部治愈，大大减少了患者痛苦和节约费用。�
4.3重症华支睾吸虫病并发的肝脏改变肝华支睾吸虫感染所致炎性假瘤发病率很低，但却极易误诊为肝癌，术前仅依靠临床表现和影像学检查，很难对炎性假瘤与肝癌进行鉴别诊断。�
由于肝华支睾吸虫体寄生在肝胆管内，而致肝胆管梗阻，肝细胞受损而坏死，局部形成小脓肿，由小脓肿吸收演变成炎性假瘤。一般认为，华支睾吸虫卵极少引起病变，这可能是虫卵抗原不易通过胆管壁与宿主组织接触产生免疫反应之故,但近年陆续有报道华支睾吸虫卵所致肉芽肿［3］，提示人类华支睾吸虫感染除虫体外，虫卵亦可引起肝脏明显的病变，如各种虫卵肉芽肿、细胆管增生等。华支睾吸虫卵所致的肝脏病变有：含中央坏死的假结核结节；体积较大的含大量虫卵的慢性虫卵结节；脓肿样急性广泛性炎性反应；窦道样病变；胆管黏膜被虫卵病变取代；细胆管增生，微虫卵肉芽肿形成等。�
在B超图像上可出现一个或数个回声区，边缘不清，暗区中常并存粗细不均的点块状回声，且多伴有肝胆管结石及肝内胆管扩张。CT检查虽能精确地显示瘤变的形状、大小和数目，但与肝癌坏死、液化的图像较难区别。如结合DSA或放射性核素肝扫描，肝动脉造影等对诊断有一定帮助。�
值得注意的是，本组发现1例CT表现仅见到肝实质内结节状低密度病灶， 及MRI及DSA均考虑为原发性肝癌，但B超穿刺活组织检查仅见少量炎性细胞，大便多次集卵后查到华支睾吸虫卵，予吡喹酮治疗后复查发现肝内低密度病灶消失，提示吡喹酮试验性治疗是诊断华支睾吸虫性肝脏改变的有效方法。驱虫过程中出现发热，考虑与机体对华支睾吸虫坏死后释放的毒素的反应有关。�
4例手术探查，可见病灶边界不清，与腹壁或膈面有广泛粘连，多合并有胆囊及肝胆管病变。部分病例在肝断面的胆管断端可找到华支睾吸虫体。炎性假瘤多无明显包膜及瘤体结构，质地较硬。病理切片示肝组织灶性坏死，可见局部小脓肿形成伴有大量嗜酸性细胞浸润，胆管上皮增生呈腺瘤样伴胆管腔扩张，扩张的胆管腔内可见华支睾吸虫卵。�
以下临床特点对华支睾吸虫性肝脏改变的诊断和鉴别诊断有一定帮助:①患者吃生鱼虾的嗜好；②常伴有胆道反复感染史；③B超或CT检查虽可显示肝占位性病变，但AFP阴性。由于原发性肝癌患者会出现AFP阴性，所以对鉴别诊断意义不大；④大便集卵可找到华支睾吸虫卵，此项检查对诊断有一定的帮助;⑤B超穿刺活组织检查是除外肝癌的可靠方法，但未必能确诊华支睾吸虫性肝脏改变;⑥吡喹酮试验性治疗有效也可确诊。
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