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1 病历摘要 徐，34岁，于2003年8月28日入院。主诉1个月内有数次剧烈阵发性腹痛。既往于1997年11月妊娠38周时因胎盘早剥行剖宫产和子宫次全切除术。术后一般情况好，每月尚有少许月经来潮，1~2 d干净。末次月经2003年4月23日，闭经3个月于7月23日阴道流血并伴有下腹隐约胀痛，自认为是月经来腹痛而未介意。次日下午3时许突然下腹剧烈痛伴有大便感，头昏，出冷汗并错厥一次，恶心，呕吐，当即送往当地卫生医院，该院诊断“急生阑尾炎”抗炎治疗7 d腹痛明显减轻，于7月30日出院。因腹痛未消失于同日又去另一家医院就诊，诊断“盆腔炎”，在门诊继续抗炎治疗，8月6日晨又有剧烈腹痛发作再去该院检查，右侧附件区触及一鸡蛋大之包块，诊断“卵巢瘤或盆腔炎”入院后仍用抗生素治疗，住院11天腹痛消失于8月17日出院。8月23日和27日有两次少量阴道流血，于8月28日入我院。
体格检查：呈慢性病容，面色苍白，神智清楚，体温36.5，脉搏82次/min，呼吸16次/min，血压102/70 mm Hg。心肺正常，腹平坦，肝脾未触及，全腹有深压痛及反跳痛，脐下较明显。叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈黏膜光滑，稍有着色，双合诊宫颈有轻度举痛，子宫残端可触及，后穹窿不饱满，双侧附件区未触及包块，有压痛。B超检查：右附件区有一5.0 cm×4.3 cm大小混合性包块，回声不均，边界不光滑，左附件未见异常，宫体缺如，仅见残留宫颈，大小正常。化验：血红蛋白100 g/L,白细胞6×10��9�/L，中性56%，诊断：右附件炎性包块。继续抗炎及物理治疗。入院后第3天又有剧烈腹痛，检查下腹有明显的压痛及反跳痛，盆腔右侧似摸到有鸡蛋大之软性包块，后穹窿穿刺抽出不凝血10 ml，诊断右卵巢瘤破裂，行剖腹探查术。术中清除腹腔积血和血块60 ml,见子宫残端右侧之外处有一6 cm×4 cm×4 cm之包块，呈紫兰色，质软，该侧卵巢尚正常，包块上方有1 cm大的破口。左侧卵巢正常，左侧输卵管与子宫残端左侧粘连。从右侧包块之破口向下纵行切开，取出胎囊和绒毛组织，证实为异位妊娠，然后将包块切除，盆壁腹膜连续缝合，术后痊愈出院。病理报告：血块组织中查见胎盘绒毛。另见部分输卵管组织。
2 讨论
子宫切除术后异位妊娠为罕见的病例，虽具备闭经史、阵发性腹痛和阴道流血，经过3次在医院未确诊，主要是因为患者做了子宫切除术。而便医生在鉴别诊断时排除了妊娠的可能性。其鉴别诊断和延误诊断原因分析如下。
2.1 鉴别诊断 本例最初住院诊断急性阑尾炎，但病史和体征很少符合阑尾炎。腹痛开始即在下腹部并伴有大便感，有宫颈举痛，闭经和阴道流血，仔细分析不难与急性阑尾炎相鉴别。本例并无炎症的临床表现、反复发作的急性痛，伴恶心、大便感及昏厥，血象也不是炎症的表现，诊断为盆腔炎实无根据。
2.2 本例虽然最后作出诊断而手术治愈。但还是延误了一个多月，延误的原因。
2.2.1 症状分析不仔细。本例有闭经和阴道流血，并有突然下腹痛，痛时伴有便意感和出现昏厥等都符合异位妊娠。但第一次腹痛时仍为下腹胀痛和阴道流血，本人认为是痛经未介意，医生也未仔细分析其诸多症状的联系，加之子宫已切除，故不考虑其妊娠可能性。
2.2.2 子宫切除术后的妊娠可能性计估不足。只要有通路经精子和卵子结合的机会，就有妊娠的可能性，如在下列情况：①部分子宫切除术后残余宫腔与输卵管又沟通，受精卵可种植在输卵管，部分子宫腔或宫颈管，若种植在残余宫腔和宫颈管，孕卵可生长至一定的程度，如国外有一报道子宫次全切除术后宫颈残端妊娠达6多月，由阴道娩出竟存活者;②子宫切除术后，残端愈合不良有漏孔，精子可穿过漏孔到腹腔，若遇排卵，可以受精，着床于输卵管、卵巢，亦可种植在腹腔的其他部位形成腹腔妊娠。
