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【摘要】 目的 探讨小腿软组织缺损，同时伴有胫骨骨折或骨缺损，骨髓炎患者行皮瓣联合外固定架治疗的护理方法。方法 对45例小腿大面积软组织缺损同时伴有胫骨骨折或骨髓炎的患者采用游离皮瓣，腓肠神经营养血管皮瓣，筋膜皮瓣及腓肠肌内外测头肌皮瓣等加外固定架结合的治疗进行充分的术前准备，体位准备，术前心理护理，术后皮瓣颜色的观察，血管危象的观察及处理，外固定架的护理，康复功能锻炼指导等方面实施护理。结果 除1例骨髓炎皮瓣坏死外，其余全部患者小腿创面均愈合，经X线示骨折愈合良好，皮瓣颜色红润，质地良好，外形美观，患者下肢功能恢复满意。结论 皮瓣联合外固定架治疗胫骨骨折伴小腿软组织缺损，经过充分的术前准备，术后观察，血管危象的及时处理以及专业的外固定架的护理是治疗成功的关键。
【关键词】胫骨骨折；软组织缺损；皮瓣；外固定架；护理
小腿因各种外伤造成的胫骨开放性骨折，骨缺损或骨髓炎同时伴有小腿软组织缺损，是临床上常见的问题，在过去有的不得不截肢，使患者终生残疾。自2002年1月至2009年12月成都军区昆明总医院骨科共治此类患者45例，采用游离皮瓣移植，小腿筋膜皮瓣转位，小腿腓肠神经营养血管皮瓣转位及腓肠肌内外侧头肌皮瓣转位与半环槽外固定架或其他外固定架结合治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组45例，患者年龄4~68岁，平均41.5岁。男41例，女4例。受伤原因：车祸36例，机器绞伤6例，石块砸伤3例。骨折部位：上1/319例 中1/3 18例，下1/3 8例，骨缺损8例，骨髓炎16例，骨折外固定架45例，其中半环架37例，力臂式外固定架6例，组合式外固定架2例。皮瓣种类：吻合血管的胸脐皮瓣10例，小腿筋膜皮瓣8例，腓肠神经营养血管皮瓣25例，逆行腓肠肌内，外侧头肌皮瓣各1例，移植皮瓣面积最大的30 cm×13 cm，最小的9 cm×5 cm。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 择期手术的患者，术前应进行心血管，肺，肝肾功能及血液系统，免疫系统的检查，全面判断分析患者对手术的耐受能力，术前1 d清洁皮肤，包括供区和受区两部分，范围应跨越两个关节，有创面者清洗创口周围的皮肤，外固定架的消毒等。
2.1.2 体位的准备 皮瓣移植术对体位有严格的要求，术后需严格卧床，局部制动，故应使患者做好长期卧床的准备，术前进行卧位练习，并训练床上使用大小便器。
2.1.3 心理护理 由于患者对手术的担心与焦虑以及对手术的期望值过高对医生护士产生信任危机,此时要让患者释放不良情绪,倾听患者的诉说,对患者表示理解和同情,建立相互信任的护患关系，同时向患者和家属讲解手术的必要性,让其认识到手术对解除病痛的意义,加强皮瓣及外固定架相关知识的宣教,介绍此种方法治疗的优点,举出已治疗成功的实际病例,减轻患者的心理负担,通过对相关知识的了解,使患者能更好的配合治疗和护理,提高其战胜疾病的信心。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 保持病室安静、清洁、整洁,室温控制在25℃左右,湿度保持在60%~70%,室内空气消毒2次/d，病室内禁止吸烟,因尼古丁是吸烟的主要危害因子,可使小动脉痉挛,血管阻力增加,还可使血小板凝集,粘稠度增加,血流变慢,是皮瓣移植术后动脉危象的诱发因素。
2.2.2 术后体位的护理 术后肢体制动原则:不影响移植皮瓣的血供,不可使皮瓣受压,防止皮瓣血管吻合处发生扭曲和张力，有利于局部引流，如制动不牢靠,肢体有较大范围的移动,会牵拉后扭转蒂部,不及时处理会影响皮瓣的血液循环,严重者导致皮瓣坏死,术后肢体较大的活动也会导致出血,形成血肿,从而增加皮瓣的血液循环障碍［1］。患者一般取平卧位,抬高患肢10~20 cm,与心脏在同一水平,以利于静脉回流。禁止患侧卧位,以免肢体受压,同时在变换体位时应注意观察皮瓣的血供变化,有异常立即报告医生采取相应的措施。
2.2.3 疼痛的护理 术后疼痛可促使机体释放5-羟色胺, 5-羟 色胺有强烈的收缩血管的作用,如不及时处理可导致血管腔闭塞后血栓形成,加重患者的焦虑、紧张等不良情绪,常常是造成手术失败的主要原因之一,因此,针对术后疼痛进行预防性给药,而不是待疼痛难忍时再给药［2］。尽量避免一切引起疼痛的诱因,如伤口包扎过紧,患肢牵拉,扭曲,在不影响皮瓣血供的情况下协助患者采取舒适体位,各项护理治疗,动作轻柔,避免不必要的因素引起疼痛。
2.3 观察皮瓣血运情况
2.3.1 皮瓣颜色的观察 皮肤色泽的变化反映了皮下血液循环的状况,是最易观察的指标。皮瓣血液循环正常时颜色红润,与健处颜色一致或稍红。观察皮瓣排除以下三个因素的影响,即光线,供皮区皮肤,消毒剂的的影响。如果皮瓣颜色青紫,暗红,常表示静脉回流受阻。如颜色由稍红变苍白提示动脉供血障碍。
2.3.2 皮瓣的温度 皮温是反映移植皮瓣血液循环是否正常的重要观察项目,也是血管危象的重要参考指标。护理人员必须熟悉皮瓣的温度应控制在33℃~35℃之间。如皮温降低至31℃以下或低于健侧皮肤温度3℃以上,并伴有色泽的改变,提示血管危象,需要立即处理,需要注意的是测量皮温应固定测量部位,压力要恒定。本组有1例骨髓炎患者皮瓣温度低于健侧4℃,并伴有颜色的改变,考虑为动脉危象,经过手术探查及术后及时用药,结果皮瓣坏死,伤口不愈合。
2.3.3 毛细血管充盈时间 是了解移植皮瓣真皮下毛细血管网是否充盈,血供是否存在的重要方法，用小指压迫皮瓣,皮肤变为苍白,放松压迫,皮色在1~2 s内转红润，毛细血管充盈缓慢或不明显应考虑血液循环障碍，因皮瓣移植的毛细血管充盈现象没有断指再植明显,应仔细观察。
2.3.4 皮瓣肿胀程度的观察 皮瓣移植术后可有轻微肿胀,是手术创伤所致的正常组织反应,常于术后3~7 d消退。若皮瓣肿胀明显并且不断加重，皮纹消失,表明静脉回流受阻,应立即通知医生进行处理，张力过大,可适当拆除缝线,以达到减压的目的,本组有3例患者皮瓣张力过大,分别拆除缝线2针,3针后肿胀程度减轻,皮瓣成活。
2.4 皮瓣移植并发症的观察及处理
2.4.1 皮瓣血管痉挛 皮瓣血管痉挛是皮瓣移植术后常见的并发症之一,如处理不及时可导致手术失败。引起皮瓣痉挛的因素主要有受压,疼痛,主动被动吸烟,室温过低等。针对这些因素采取措施有:患者制动,防止受压,预防性给予止疼药或止疼针,患肢用40～60 W烤灯保暖。禁止患者或其他人员在病室内吸烟。术后为降低血管痉挛的发生可预防性给予解痉药,如复方丹参,罂粟碱等。
2.4.2 皮瓣水肿 适当抬高患肢,促进静脉回流，可对移植皮瓣进行按摩,由远端向近心端,可以促进血液循环。
2.4.3 皮瓣血管栓塞 血管栓塞分为动脉和静脉栓塞,动脉栓塞常在术后24 h之内发发生,主要表现为,皮瓣颜色变为淡红色或苍白,肿胀不明显,皮纹增多,压痕不易消失,皮温降低,毛细血管充盈不明显。静脉栓塞主要表现为,皮瓣颜色加深,由暗红,紫红变紫或紫黑,严重者出现水疱或创缘出血增多。处理方法:局部保暖,若考虑血管痉挛可先应用解痉药并严密观察药物疗效,症状未缓解者考虑为血管栓塞。一旦确诊,立即通知医生并做协助医生进行手术探查。本组有2例患者皮瓣颜色逐渐由粉红到粉白,到苍白,考虑血管栓塞,及时通知医生后急诊行手术探查,清楚瘀血后皮瓣血运恢复。
3 外固定架的护理
3.1 术后抬高患肢可以减轻肢体肿胀,利于静脉回流,保持正确的体位。严密观察肢端皮肤的颜色,温度,足背动脉搏动,感觉及运动情况,观察有无过度牵拉导致的神经血管损伤。如有异常立即报告医生防止引起缺血性痉挛。因机械压迫或摩擦引起的针孔周围的无菌性炎症使皮肤的防御机能大为减弱,此时如果受到细菌的污染者易于生长繁殖,引起局部感染［3］。护理人员因严密观察针孔处有无红肿,针孔周围用干敷料轻轻遮挡以防污物注入,每日用75%酒精滴针孔处2次,针孔周围结痂切勿随意剔除。
3.2 钢针的护理 因钢针松动是外固定架常见的并发症将会影响到外固定的稳定性,导致愈合不良或继发性感染，因此每日检查外固定架上螺钉的松紧度,紧固连接螺钉,保持有效固定,适当延长患肢不负重的时间,防止钢针松动。
4 功能锻炼
为预防关节僵硬,肌肉萎缩等并发症,手术后应尽早开始功能锻炼。术后正确的功能锻炼对下肢功能的恢复至关重要,术后3周内为软组织愈合期,康复的重点是预防和控制感染,为软组织愈合创造条件,可进行股四头肌的舒缩和足趾的伸屈运动,护士帮助未制动的关节轻微伸屈活动,术后3周之后,康复的重点是预防关节的僵直,肌腱粘连以及肌肉萎缩,应以主动运动为主,练习患肢的屈伸,但动作宜轻,以免损伤正在修复的组织。术后2个月后只要进行皮瓣感觉功能的训练,皮瓣区适当按摩等,针对不同的阶段制定合适的功能锻炼计划,指导家属积极参与并督促患者进行康复训练。
5 讨论
皮肤缺损是一种严重的损伤,治疗和护理不当可造成肢体功能障碍,严重影响患者的生活质量［4］。本科采用皮瓣移植和外固定架联合治疗患者下肢软组织缺损,治愈率达97.8%,通过对45例患者的治疗和护理,我们的体会是皮瓣联合外固定架治疗胫骨骨折伴软组织缺损手术的成功，护理人员精心专业的护理起着非常重要的作用,手术后皮瓣的观察是重点,而血管危象的观察和处理是重中之重,护理人员应熟练掌握血管危象的临床表现以便及时发现异常,另外由于有外固定架,还要严密观察外固定架是否压迫皮瓣,外固定架针孔周围是否感染,钢针是否松动等异常情况的发生,及早报告医生采取相应的措施处理,是保证手术成功的关键.由于皮瓣联合外固定架治疗,病程较长,痛苦大,因此心理支持,特殊体位的护理也很重要,正确的康复锻炼是患者肢体功能恢复的最大保证。
参考文献
［1］ 李连红.临床骨科护理细节 北京:人民卫生出版社:2008:1.
［2］ 王燕.从断指再植术后血管危象原因谈夜间护理对策.实用护理杂志 2000,16(1):27-29.
［3］ 余根生,肖建华.外固定器针道感染及其防治.中外医疗,2009,28(4):52.
［4］ 蒋文峰,刘莉,樊桂莲.皮瓣移植术后的临床观察与护理.护理实践与研究 2010,24(2):62-63.
