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结肠穿孔是大肠癌比较严重的并发症，发生形式有：①癌肿直接浸润肠壁穿破浆膜层引起穿孔；②癌肿破裂穿孔；③癌肿邻近处坏死穿孔。临床表现为急性弥漫性腹膜炎、亚急性穿孔脓肿形成、慢性穿孔结肠内瘘形成。我科于1997～2006年共收治13例大肠癌合并结肠穿孔患者，现浅析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组13例，男8例，女5例，年龄34～84岁，平均52．3岁。穿孔部位：回盲部1例，升结肠1例，横结肠3例，降结肠2例，乙状结肠4例，直肠2例。临床表现为急性弥漫性腹膜炎10例，局部脓肿形成2例，直肠膀胱瘘1例。发生穿孔至手术时间为5～36 h，平均10．2 h。
1．2 病理类型及分期 中-高度分化腺癌8例，未分化癌3例，粘液腺癌2例；Dukes分期：A期2例，B期3例，C期7例，D期1例。
1．3 手术方式 Ⅰ期肠癌切除肠吻合术5例，Hartmann’s手术7例，穿孔修补+近端造口术1例。
1．4 结果及预后 切口感染2例，吻合口瘘1例，穿孔修补术后瘘1例，1例因穿孔后就诊晚感染性休克死亡。随访11例，其1、3、5年存活率分别为63．6%（7/11）、27．3%（3/11）、9．1%（10/11）。
2 讨论
大肠癌合并肠穿孔在临床时有发生，多因患者延误诊治，致发生肠穿孔后才来就诊。发生急性穿孔的原因为：①癌肿部位浸润坏死、穿孔；②盲瓣造成的闭瓣性肠梗阻致肠壁扩张、缺血、坏死、穿孔；③因相关检查，如肠镜检查引起的医源性穿孔；④腹部反复多次按诊或癌肿局部受伤后引起穿孔。
大肠癌性穿孔可引发严重后果：①急性弥漫性腹膜炎而引起中毒性休克；②水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调；③营养不良严重衰竭；④肿瘤种植和转移。因此，早期诊断，正确处理和适当的术式选择是提高手术成功率及生存率的关键。
对右半结肠癌穿孔，如患者全身和局部情况允许，可行Ⅰ期根治术，而对左半结肠癌灶穿孔，如患者全身和局部条件较好，拟行Ⅰ期手术，术中灌洗、减压至关重要。常采用阑尾切除后插入一带囊导管行肠腔减压灌洗。在结肠梗阻的血运良好的近端切断结肠，将近端肠管套入22 mm常规消毒后的螺纹管，固定好后另端置于手术台下方的污物桶内，于盲肠带囊导管内注入大量生理盐水和稀释后的活力碘溶液反复冲洗，至无明显粪渣为止，癌肿远端肠管宜行肛管同法冲洗，至无明显粪渣为宜，再根据根治术的要求行肠切除肠吻合。吻合时应遵循“上空、下通、吻合口正”的原则，术后可留置肛管（软管）或早期扩肛。Ⅰ期手术仅限于少数身体条件较好的患者，但多数患者宜行分期手术，以Hartmann’s手术最合适，即切除肿瘤肠段，近端结肠外置造口，远端结肠封闭。待3～4个月后再行造口还纳、近远端肠吻合术，此方式较为安全，可避免Ⅰ期手术吻合口瘘的危险，如病情不允许切除癌肿肠段，单纯行穿孔修补、癌肿近端结肠造口术，不是理想的手术方式，因为癌灶不切除，Ⅱ期手术难度加大且生存期明显缩短。因此，要针对具体情况，选择恰当的手术方式。
