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【摘要】 目的 探讨宫腔镜手术治疗异常出血的方法和疗效 。方法 对2003年8月至2006年2月采用宫腔镜手术治疗的31例子宫异常出血患者，其中功血16例，行子宫内膜切除术，子宫黏膜下肌瘤7例，行切除术，子宫内膜息肉5例，行电切术，子宫纵隔3例，行纵隔切除术。结果 31例术后随访6~13月，月经改善率为87.1%，其中月经正常为32．5%，月经量减少为35．5%，无月经为19．1%。 结论 采用宫腔镜手术治疗异常子宫出血，主要对功血，黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉效果好，创伤小，并发症少。
【关键词】 宫腔镜手术；子宫出血
子宫异常出血是妇科最常见的症状，药物治疗繁琐，效果差，我院采用宫腔镜手术对功血，黏膜下子宫肌瘤，子宫内膜息肉的治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2003年8月至2006年2月行宫腔镜手术治疗子宫出血31例，其中功血16例，黏膜下肌瘤7例，子宫内膜息肉5例，子宫纵隔3例。年龄23~51岁，平均37．5岁，随访时间6~13个月，所有患者术前经B超和诊刮证实均无恶性。另外，子宫内膜切除术患者均无生育要求。
1．2 术前准备 ①器械准备：采用德国STORZ公司生产的26F连续灌流宫腔镜电切镜系统，术前常规消毒;②术前辅助检查同开腹手术;③患者有流血时应用刮宫法止血，3 d后手术或服甲羟孕酮30~50 mg 1次/d，1个月后手术。其中采用刮宫法止血14例，服甲羟孕酮6例。
1．3 手术方法 患者于术前8~12 h置宫颈扩张棒（济南广洁生化制品有限公司生产）以扩张宫颈口。手术采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常取外阴消毒及铺巾，取出扩张棒后，再用Hegar 宫颈扩张器扩张至9．5~10号，然后探宫腔深度，置宫腔镜观察宫腔全貌。膨宫介质为5%葡萄糖，选用环状电切和滚球电极，电切功率50~70 W，电凝功率60~80 W。膨宫压力8~13．3 KPa。具体操作：对功血者，将电切环置于宫腔右侧壁9点处，按逆时针方向环切子宫内膜，终端止于子宫颈内口水平，切除子宫内膜的深度为黏膜下2 mm。为加强治疗效果，改换滚球电极电凝一遍，同时电凝宫底部子宫内膜（因环状电切不易操作）。对黏膜下子宫肌瘤和内膜息肉，则在其蒂部电切，基底部较宽时需要电切数刀，同时要注意切割深度。对黏膜下子宫肌瘤较大者先以剪刀或卵圆钳将其瘤体剪掉，然后再电切电凝基底部。
2 结果
2．1 手术方式 31例中，单纯行子宫内膜切除16例，黏膜下肌瘤切除5例，子宫内膜息肉切除2例，黏膜下肌瘤加内膜切除2例，子宫内膜息肉加内膜切除3例。子宫纵隔切除3例。所有患者中无子宫穿孔和水中毒发生。
2．2 手术时间 最短8 min,最长为100 min；术中出血：最少约5 ml,最多约50 ml。
2．3 切除组织 最小称重约2 g，最大重约50 g；全部患者切除组织病检结果为：单纯型子宫内膜增生15例，腺囊型增生6例，7例为子宫黏膜下平滑肌瘤（其中2例合并感染坏死），5例为子宫内膜息肉，另3例为子宫纵隔，其病理为结缔纤维组织。
2．4 术后阴道流血和排液情况 31例中有2例阴道流血超过7 d，量同月经，经给予止血治疗后血止；28例在术后48 h内无明显阴道流血或者有少量排液，1例阴道排液时间较长，呈淡黄色水样，持续1个余月，经抗炎治疗后痊愈。
2．5 月经改善情况 31例中有10例月经恢复正常，占32．5% ，月经减少11例,占35．5%，无月经6例，占19．1%，总的月经改善率为87．1%。
2．6 住院天数及随访时间 术后平均住院日数为3．5 d（2~6 d），术后48h体温超过37．5C者3例，最高时达38．6C，所有病例术后均给予抗生素预防感染；术后随访6~13个月。
3 讨论
3．1 入选病例条件 ①功血经药物治疗效果不佳，不愿切除子宫者；②子宫黏膜下肌瘤直径小于5 cm，并且瘤体50%以上突入宫腔； ③术前诊刮病理证实无恶性；④子宫内膜切除术者无生育要求；⑤合并有严重内科并发症者不能入选。
3．2 疗效评定 宫腔镜下子宫内膜切除的疗效可高达80%~90%，并且与病例的选择以及是否经过内膜预处理等多种因素有关；而宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉的疗效可达100%；对子宫纵隔的切除也使异常子宫出血的患者得到了治疗，从本文资料也表明，有87．1%的异常子宫出血患者月经得到改善，手术中无子宫穿孔发生。目前，宫腔镜已广泛应用于临床，其手术操作简单易掌握，采用此方法既能保留子宫和生育能力，又治疗了子宫出血，还具有创伤小，效果好，术后恢复快，住院时间短等优点[1，2]，因此，我们认为采用宫腔镜手术治疗因宫腔内良性病变引起的异常子宫出血是首选方法。
3．3 术后观察及并发症防治 宫腔镜手术后患者除常规观察生命体征外，还需要特别注意阴道流血及排液情况，若发现阴道有新鲜出血或流血多时，可及时给予止血药治疗；其次是预防电解质紊乱，主要是低钠血症，由于术中采用5%葡萄糖膨宫，所以术后第1 d和第2 d多加0．9%生理盐水1000 ml；另外术后常规应用抗生素预防感染。在本文资料中，有2例阴道流血超过7 d，有1例阴道排液持续1月余，给予对症治疗后痊愈。另外，需要特别指出的是，对防止子宫穿孔，我们采取的措施是：在电切子宫内膜时深度估计达黏膜下2 mm即可，切忌过深，主要是环切子宫腔前后左右壁内膜，因宫底部内膜电切操作难度大故采用滚球电极电凝法处理。对黏膜下肌瘤较大者先剪掉瘤体后再电切电凝基底部；术中选择合适的膨宫压力和功率，膨宫压力一般控制在8~133 KPa，电切功率为50~70 W，电凝功率为60~80 W。
随着宫腔镜技术的普遍开展和手术指征的放宽，相信将来会有更多的异常子宫出血患者愿意接受这一微创治疗方法，当然，还应该积极稳妥地预防和治疗并发症，这是我们大家共同面临要解决的问题。
参考文献
1 董建春，夏恩兰．临床妇产科内窥镜技术．山东科学技术出版社， 2002：64.
2 林莉，姜秀丽，宋小霞．宫腔镜诊治人工流产后阴道流血50例．滨州医学院学报，2006，29（5）：387.
