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[摘要] 闭合性跟腱断裂损伤在基层外科门诊中不常见,第一时间想到闭合性跟腱断裂并认真检查局部是防止误诊的关键,明确诊断后,应及时送院手术。 [关键词] 闭合性;跟腱断裂;门诊诊断
[中图分类号] R686.1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-166-02
闭合性跟腱断裂在基层外科门诊中不常见,基层门诊外科医师偶尔遇见时对此病的认识和警惕性不高,在照X线后未见骨折,患者仍可步行,常被漏诊和误诊[1],给患者带来一定的痛苦和后遗症。本文结合1995～2009年本院门诊遇见的12例闭合性跟腱断裂的患者(均送院后手术证实),谈谈关于在基层外科门诊中如何防止闭合性跟腱断裂的误诊、漏诊,便于基层外科门诊借鉴。
1 病例资料
1.1 一般资料
12例均为门诊男性患者,38岁3例,45～50岁8例,60岁1例。跟腱断裂左侧8例,右侧4例。
1.2 受伤时间
12例中伤后立即来门诊检查的6例,1～2 d来的4例,3～5 d来的2例。
1.3 受伤原因
8例为打篮球时发生跟腱断裂,2例为打羽毛球时发生跟腱断裂,2例为下楼时不慎踏空发生跟腱断裂。
1.4 受伤后检查及处理
4例受伤时可自听到断裂声,7例伤后触之局部有空虚感,12例腓肠肌挤压试验阳性,9例单足提踵试验阳性,3例行彩超检查显示局部低回声。伤后局部疼痛并不能活动,逐渐出现肿胀、淤血、小腿无力、跛行。触之局部有空虚感,受伤后均来门诊就诊,行X线片示均无骨折,诊断为跟腱断裂,均入院手术证实。
2 讨论
2.1 诊断依据
①一般发生在突然起跳及回落时足尖着地的瞬间。②伤后局部疼痛且不能活动或活动受限。③局部肿胀、发绀,触之局部有空虚感、足背曲时显著。④腓肠肌挤压试验:也称Thompsom征阳性,即让伤者俯卧,双足伸出检查末端,检查者用手挤压患侧腓肠肌,若出现跖屈运动,表明跟腱有连续性,若无跖屈运动,则应诊断为跟腱断裂。⑤不能单足提踵,即令患者患足站立,缓慢上提患足足跟,患足足尖着地持重,若足跟能够离开地面为阴性,说明跟腱未完全断裂;若足跟不能离开地面为阳性,即不能用患足足尖持重,说明跟腱完全断裂。⑥B超图像表现为正常肌腱结构中断或不连续影像,出现低或无回声区,肌腱组织肿胀增粗。
2.2 易误诊的原因
2.2.1 病史询问不详细一般闭合性跟腱断裂多为疾跑时或半蹲位用力起跳时,或拍球跃起投篮,或跃起接球时,或下楼踏空时,突感跟腱处似被棍棒击中,听见“弹响绷断”声,立即出现疼痛。
2.2.2 查体不细伤后未局部触诊及腓肠肌挤压试验。对跟腱的解剖及功能认识不清。跟腱粗大、位于皮下,断裂后,多能触及断裂间隙。小腿三头肌是足跖屈的主要动力肌,但不是唯一肌,不能把足尚能跖屈作为否定跟腱断裂的佐证。跟腱起自小腿后侧中1/3,止于跟骨后结节中点,是腓肠肌腱和比目鱼肌腱混合而成,具有足跖屈的功能。趾长屈肌、拇长屈肌、腓骨长短肌及胫后肌等深层肌肉,亦具有使踝跖屈的作用。当踝在中立位或背屈60°用力跖屈时,小腿三头肌收缩使踝跖屈,一旦足踝越过中立位然后跖屈时,深层肌群收缩,参加跖屈动作。故当单纯跟腱断裂时,由于深层肌群完整良好,踝关节仍可跖屈,如不了解这一解剖生理特点,则容易忽视跟腱的断裂。查体时须注意这些特点,因此,笔者认为跟腱断裂的重要依据并不是跖屈力量丧失而是跖屈功能明显减弱。
2.2.3 X线片误导常规X线片无骨折脱位征象,易误导为“扭伤”。但高质量的X线片,经有经验的放射科医生阅片,可以看到跟腱断裂后连续性中断的影像学改变。
2.2.4 询问病史不详细对自发性跟腱断裂的认识不足,故询问病史时不详细。有学者认为职业运动人员因反复持续的强力运动,导致跟腱血运障碍,肌腱发生退行性变,易发生闭合性皮下断裂。既往曾经为运动员,一度中断过锻炼的机关干部于打篮球时致伤率最高[2]。另外,长期患慢性跟腱炎,经常用糖皮质激素局部封闭者,可使跟腱局部血供差,质地更加脆弱,稍有外伤即易断裂。
2.2.5 喹诺酮类抗生素的毒性作用使用喹诺酮类抗生素对跟腱有毒性作用,可引起跟腱炎,最后可导致跟腱断裂[3]。
2.3 减少误诊的对策
①临床医师要提高对此病的认识警惕性,第一时间要想到本病,要详细询问有无足用力踏地跳跃或跟腱后方外伤史、有无跟腱炎病史。②仔细检查局部有无空虚感(一般在跟腱止点上2.5～4.0 cm处,其次为肌腱及肌腹交界处和跟骨附着处)、有无屈力减弱。③Thompson试验阳性是诊断跟腱断裂的特异性体征[4]。许多非专业骨科医师常忽视这一具有诊断意义的物理检查方法,故极易漏诊,阳性就应考虑跟腱完全断裂,不能以跖屈功能完全丧失为跟腱断裂的诊断依据。④辅助检查:局部触诊空虚感不明显,腓肠肌挤压试验阴性,局部肿胀明显时应选择彩超、高质量X线软组织摄片或干板摄片检查可见断端影像。
2.4 预防
运动前做充分的准备活动、避免突然剧烈运动,是防止跟腱断裂的首要措施。既往曾经为运动员或飞行员、一度中断过锻炼的机关干部于打篮球时应避免激烈运动及弹跳[5];避免局部或全身使用糖皮质激素;避免使用喹诺酮类抗生素,以免导致跟腱断裂[6]。在高寒地区,人体肌肉僵硬、弹力差是跟腱断裂的诱因,可经常做局部按摩和热水浴,以增加局部循环;增加胶原蛋白含量高的饮食如蹄筋和海参来保护跟腱。
[参考文献]
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:1093.
[2]毕海勇,张树栋,刘可贵,等.闭合性跟腱断裂手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2002,10(10):1033-1034.
[3]桑伟林,马金忠.跟腱断裂影响因素及发生机制[J].国际骨科学杂志,2006,27(2):105-107.
[4]王欣,顾洁夫,蔡林.闭合性跟腱断裂32例临床分析[J].武汉大学学报:医学版,2001,22(1):72-73.
[5]赵家博,桑雅荣.跟腱损伤的MR诊断[J].中国医药导报,2008,5(2):75.
[6]贺德行,李园珍.跟腱断裂32例临床分析[J].中国医药导报,2009,6(35):164-165.
(收稿日期:2010-05-14)
