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【摘要】 目的 探讨中心静脉穿刺置管在血液净化中的应用效果及护理。方法 收集我院2006-02―2007-09的173例血液净化患者，其中包括急性中毒后致肾功能衰竭、尿毒症、肿瘤晚期致肾功能衰竭及其他类原因致肾功能衰竭患者(分别为95、18、37、23例)，分别采用不同途径中心静脉穿刺插管，其中股静脉115例，颈内静脉20例，锁骨下静脉7例次，半永久性颈内静脉2例。结果 绝大多数病例血流量满意；留置导管时间平均(23.5±6.1)d，穿刺处感染率3.8%，导管堵塞率3.8%，导管周围渗血例数占5.0%；导管留置过渡到动、静脉内瘘成熟者32例。结论 中心静脉置管作为短时间血管通路用以血液净化，是一种简便、安全、有效的手段，并且留置导管是永久性血管通路使用前的理想方法。
【关键词】 中心静脉置管；血液净化；动静脉内瘘；护理
血管通路为血液净化患者的“生命线”。动、静脉内瘘为维持性血液透析患者首选的永久性血管通路，但是，内瘘的建立需要较好的肢体血管条件，且成熟需要时间较长，因而对于需要紧急血液净化的临床患者，必须建立一种新的临时血管通路。中心静脉置管作为临时血管通路，操作简单，可以留置，且能提供较理想的血流量，在不少地区已代替了传统的体表动、静脉直接穿刺法。近年也有永久性中心静脉导管问世，主要用于内瘘手术失败的患者。现对近年我院采用中心静脉置管作为临时血管通路进行总结归纳。
1资料与方法
1.1一般资料血液净化患者173例，男75例，女98例；年龄11～90岁，平均39.6岁。急性中毒后致肾功能衰竭患者95例，尿毒症患者18例，肿瘤晚期致肾功能衰竭患者37例，其他类原因致肾功能衰竭患者23例。血液净化方式因病情而异，有血液透析、血液灌流、血浆置换、连续性血液滤过等。
1.2方法
1.2.1材料选用中国深圳市益心达医学新技术有限公司(12 Fr×16 cm)的双腔导管，静脉穿刺包，2%利多卡因，肝素盐水，棉质敷料贴，碘伏。
1.2.2置管方法在血液净化室进行操作。采用常规置管术，常规消毒，铺孔巾，局部浸润麻醉。股静脉置管：选择腹股沟韧带中点下方约2 cm，股动脉内侧0.5～1.0 cm处，针柄与皮肤呈45°进针，针尖向内、向后，见暗红色静脉血流出后，一手固定穿刺针，另一手插入导丝，然后用扩张器扩开皮肤及组织，将导管套入导丝(此时导丝必须露出尾部)，导管送入股静脉后，拔出导丝，抽回血后推注肝素盐水，以防导管凝血[1]。颈内静脉置管：嘱患者仰卧位，头部转向穿刺对侧，取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点处作为穿刺点，沿颈内动脉外缘，与体表约呈30°～45°，向下、后、外缓慢进针。锁骨下静脉置管：一般从右侧穿刺，于锁骨中点下一横指处作为穿刺点，针尖与皮肤呈15°，朝胸骨柄上缘方向，稍向后、向下进入锁骨中段下方。置管成功后，导管出口部用无菌棉质透气敷贴固定，导管外露部分用无菌纱布包裹后胶布固定。
1.2.3使用过程观察要点密切观察有无渗血、血肿、堵塞、折管或导管吸壁现象，及时调整位置，以保证足够血流。
1.2.4留置导管导管需留置者，用普通肝素2 mL＋生理盐水3 mL(总量5 mL)，分别注射动、静脉侧1.5 mL，关闭夹管，拧紧管帽，用碘伏消毒导管口后，无菌纱布包扎导管末端并固定，再次用碘伏消毒创口、导管及周围皮肤不作缝合固定，用透气敷料贴覆盖，其上再加无菌纱布加压固定，直至下次治疗[2]。同时嘱患者和(或)家属注意保持局部清洁、干燥，避免过度活动。导管留置后每次治疗前严格按无菌操作原则，观察导管有无脱落，出口周围有无红、肿、热、痛或脓性分泌物，用5 mL的注射器分别抽吸动、静脉端封管处肝素盐水和少量血液，确认无血栓、血流通畅后，连接透析管进行治疗。如不通畅，置入导丝另行换管。对每周1次治疗者，中途进行创口护理1次，超过7 d者需用肝素重新封管1次。
1.2.5主要并发症的处理感染：如局部红、肿、热、痛，有脓性分泌物，予以碘伏消毒后，覆盖含庆大霉素的生理盐水纱布，每天换药1次，直至炎症控制，如合并出现畏寒、发热，酌情加用抗生素；局部渗血：有出血倾向，尤其凝血功能异常者，治疗时肝素用量酌减，治疗后注射鱼精蛋白以中和肝素，渗血较多者，或压迫止血至治疗后仍不能止血者，拔除导管，于下次治疗再重新置管；血肿：较小的由其自然吸收，较大者2 d后予以喜疗妥霜剂等涂抹促进其吸收；误穿动脉：压迫止血10 min以上；导管堵塞：加强抗凝，包括治疗过程加大肝素用量及封管用肝素浓度加倍等，如果不能再通，重新置管或更换导管；导管吸壁：一手固定导管的双翼，另一手轻轻转动导管，以改变导管前端的位置，直至达到合适的血流量为止。
2结果
2.1置管情况采用中心静脉置管方式建立临时血管通路，所有病例均于首次治疗即使用中心静脉导管，其中股静脉115例，颈内静脉20例，锁骨下静脉7例次，半永久性颈内静脉2例。
2.2留置时间因留置部位不同而异：股静脉5 d～5周，颈内静脉和锁骨下静脉3～8周，半永久性颈内静脉4～10周，平均(23.5±6.1)d。
2.3血流量所有病例置管后第1次治疗均能达到180～250 mL/min的血流量，导管留置后也绝大多数能达到所需的血流量，仅极少数需要重新置管，满足了各种血液净化方式的要求，尤其是血液透析和血液灌流。
2.4并发症主要有导管相关性感染3.8%，出血5.0%，局部血肿2.5%，损伤动脉6.3%，导管堵塞3.8%，导管吸壁2.5%，无导管脱落和折管现象。近期并发症中，插管口渗血4例，其中2例为伴发肝功能衰竭的多器官功能衰竭患者，2例为血小板减少且功能较差的尿毒症患者；局部血肿2例，其中1例为误穿动脉所致，1例为股静脉渗血引起。感染、导管堵塞、导管脱落和折管等为较晚期并发症。其中，感染仅见于插管口及周围，血培养病原菌(-)，分泌物培养(-)，未行拔管或换管；导管堵塞2例共3例次，均为血液高黏滞的糖尿病肾病尿毒症患者，其中1例为流出道梗阻，1例为流入端堵塞，此2例最终拔管，并重新在另侧置管，拔管取管尖部行细菌培养(-)，主要为附壁血栓所致。
3讨论
3.1中心静脉置管的实用性中心静脉置管最重要的特点是其即用性，因而对于因各种原因(包括各种临床急症如急性肾功能衰竭，具有紧急血液透析指征的慢性尿毒症、多器官功能衰竭、急性中毒、肾移植发生严重并发症等)需要紧急血液净化(包括紧急血液透析、血液灌流、血液滤过、血浆置换以及各种方式的连续性血液净化等)或短期血液透析治疗(指还未建立永久血管通路)的患者，能赢得抢救时间。本组病例均属临床急症，均在第1次置管后即使用中心静脉导管，尽管有极少数病例出现渗血、血肿等并发症，但经过适当处理后，均能坚持到每次治疗结束。中心静脉置管能提供稳定和充足的血流量，且较易固定，优于传统的体表动、静脉直接穿刺。本院所有病例置管后第1次治疗均能达到180～250 mL/min的血流量，导管留置后也绝大多数能达到所需的血流量，仅极少数需要重新置管，满足了各种血液净化方式的血流量要求，尤其是血液透析和血液灌流，因其要求达到较高的血流量。传统的体表动、静脉穿刺，因不易固定，血流量往往不足，且容易导致血肿，对于部分自身血管条件差者，穿刺难度更大，而且会增加患者的痛苦，本院目前已很少采用这种方法。中心静脉置管操作简便，安全性较高，尤其是股静脉置管。有3条中心静脉可供选用，各有优缺点，锁骨下静脉、颈内静脉置管可留置的时间较长，一般在2个月以上，但穿刺难度相对较大，技术上要求相对较高，前者血气胸发生率较高(1.5%)，后者虽然较安全，但有较高的感染率(8.6%)。本组病例均属临床急症，病情危急，故前二者不作为首选。因股静脉置管方便易行、快捷，风险小且管腔粗大，相对表浅，周围无特殊结构，成功率高，故作为首选。在留置导管方面，股静脉插管者，活动相对不便，目前一些血液净化中心并不很推崇，但如果仅作为过渡至内瘘成熟之用，或用于短期内可拔管的非尿毒症患者，则仍可接受。本组病例导管留置者以股静脉为主，主要是拟行维持血液透析者，其留置时间为5 d～5周，未发生导管脱落现象。因此，对于需紧急血液净化的高危患者，股静脉插管并留置仍不失为一种较好的方法。
3.2导管及置管相关并发症导管相关性感染是中心静脉置管的主要并发症，据报道，其发生率为5%～10%[3]。本组发生率为3.8%(尽管血及分泌物培养阴性，但细菌培养有一定的假阴性)，低于以上水平。这表明，严格的无菌操作及术后护理能降低感染的发生率，而导管留置，尽管留置时间较长，但因其明显减少了穿刺的次数，也减少了感染的机会。目前有包被抗菌剂和抗生素的导管问世，能进一步降低感染率。本组病例出血、局部血肿、损伤动脉、导管堵塞和导管吸壁的发生率分别为5.0%、2.5%、6.3%、3.8%和2.5%，未发生导管脱落现象，比有关文献报道的低，这可能与股静脉置管比例较高有一定关系。而这些并发症经妥善处理后，绝大多数能达到满意效果，仅极个别需重新置管或换管。综上所述，中心静脉置管进行血液净化治疗，能获得稳定而满意的血流量，疗效肯定；操作简单，成功率高，并发症少，尤其是股静脉，而且置管后可立即使用，能更好地赢得抢救时间，因而更适合于临床急危重症患者；留置时间长，使用方便，减少了反复穿刺的痛苦，是永久性血管通路――动、静脉内瘘使用前的理想方法。
3.3中心静脉穿刺置管的护理
3.3.1预防血栓形成血栓的形成除与封管技术有关外，主要与封管液中肝素的浓度有关[4]。①究竟封管肝素液浓度多少为最合适呢?对此各家报道不一，而且缺乏详细的临床观察和有力的实验依据。结合我院多年临床应用认为低剂量肝素液(16 mg/次)安全有效，是较理想的封管液。对临床慢性肾衰竭病人采用带Cuff静脉双腔导管插管病人认为10 mg/mL肝素盐水是理想封管液，但在封管前应先用生理盐水8～10 mL冲洗双腔导管内的血液。②封管技术对封管成功有一定影响。我们结合多年护理操作认为以下方法简便而且效果好：在封管前先用生理盐水8～10 mL快速推入双腔导管的动脉端和静脉端，以将沉积在血管内壁的血液通过快速推入的压力冲入血管内，使双腔导管内充满生理盐水，再将4 mg/mL肝素盐水注入双腔导管内。
3.3.2预防导管感染双腔静脉置管的感染大多数是由寄生在皮肤表面的微生物穿透皮肤屏障引起的，其致病菌主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌[5]。因此局部穿刺时无菌操作非常重要。中心导管置管后，应保持导管周围敷料的干燥、清洁，选用透气性能良好、覆盖严、吸收力强的敷料。尽量使导管留置时间不超过7 ｄ，导管留置时间过长可明显增加导管的感染率。
3.3.3预防导管血栓形成导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，进一步发展为细菌移位生长和感染。
参考文献：
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[2]张科菊，张正华，刘琳.颈内静脉留置双腔导管肝素封管剂量探讨[J].护理学杂志，2001，16(1)：33-39.
[3]苏红，陆军，李妍，等.埋藏式双腔静脉留置插管常见并发症的预防和护理[J].实用护理杂志，1999，15(10)：34-35.
[4]卞维静，张凌，付芳婷，等.带CUFF中心静脉导管作为血液透析通路的临床分析[J].中国血液净化，2002，
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[5]张福奎.外科基本操作处置技术[M].北京：人民卫生出版社，2001：95.
(收稿日期：2010-10-14)
