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【关键词】 宫外孕；甲氨蝶呤；米非司酮；中药 本文通过保守治疗宫外孕60例的临床分析，探讨治疗宫外孕更为有效的方法，以进一步提高临床宫外孕保守治疗的成功率。
1 临床资料
1．1 基本资料 对2005年7月至2007年3月收治宫外孕患者60例，符合保守治疗条件：输卵管妊娠包块直径≤4 cm，血β-HCG ＜ 2 000 U/L，无明显内出血。年龄21～30岁，其中经产妇21例，未产妇39例，有人工流产史23例，均无其他重要病史。随机分为中西医结合组30例，西医组30 例，组间在年龄、孕龄、血β-HCG水平和包块大小等基本条件差异无统计学意义( P＞0．05) 。
1．2 诊断标准 60例宫外孕患者按下列标准进行诊断：停经史、阴道出血史、腹痛、血β-HCG升高、B超宫腔内未见妊娠囊、附件区可见低回声包块，其内见液性暗区或妊娠囊，囊内见胚芽或胎心搏动。
2 方法
2．1 给药方法 两组均用米非司酮100 mg/次，1次/d,持续3 d，MTX 50 mg/m2，肌内注射，用药后4～7 d测β-HCG；如果下降＜15%或继续升高，第7天给予第2次肌内注射50 mg/m2，无需四氢叶酸解救。中西医结合组，在上述基础上，加口服中药。方剂为：赤勺15 g，丹参15 g，桃仁9 g，莪术6 g，三棱6 g，紫草30 g，蜈蚣1条，牛膝9 g。若出血时间长，加金银花15 g。若见大便秘结、鼓肠胀气、胃脘不适，甚至腹痛拒按、肠鸣音减弱等腑实证，可随证加大黄15 g，芒硝5 g，清热泻下。1剂/d，连服15 d。
2．2 观察指标 ①腹痛、阴道流血、生命体征变化；②药物不良反应包括恶心、呕吐、口腔溃疡等；③每4 d检测1次血β-HCG、外周血白细胞、血小板，血β-HCG检测采用放射免疫法；④每7 d检查1次B超；⑤２周后复查肝肾功能。统计方法采用t检验。
3 结果
3．1 疗效标准 治愈：临床症状消失，血β-HCG降至正常水平，异位妊娠病灶不再扩大，或缩小或消失；孕囊明显缩小或消失。失败：腹痛加剧，血β-HCG不下降或升高，异位妊娠病灶扩大。
3．2 两组治疗成功率 西药组保守治疗30例，23例成功，成功率为76．7％，7例失败，选择手术治疗，术中探查。中西医结合组治疗30例，29例成功，成功率为96．7％，1例失败，实行手术治疗。7例患者手术均成功，术后恢复良好，痊愈出院。两组相比，中西医结合组保守治疗输卵管妊娠成功率明显高于西药组，差异有统计学意义（P＜0．05）。
3．3 两组治疗后血β-HCG下降至正常所用时间 中西医结合组所用时间平均为22 d，西药组所用时间平均为33 d，差异有统计学意义（P＜0．05＝。
3．4 两组包块消失所用时间 中西医结合组包块消失时间平均为21 d，西药组包块消失时间平均为32 d，差异有统计学意义(P＜0．05＝。
4 讨论
近年来，宫外孕发病率明显增加，这除了与其发病的固有因素有关以外，还与现代诊断技术的进步有关。这些技术包括β-人绒毛促性腺激素（β-HCG）及孕酮P放射免疫检测敏感性升高，有助于妊娠的定性诊断；经阴道超生波图像质量的提高，有助于妊娠的定位诊断。这些技术不仅为异位妊娠的早期诊断提供了客观依据，而且为早期治疗提供了时间保证[1]。
MTX治疗异位妊娠作用主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞形成。MTX治疗输卵管妊娠后，输卵管的组织学改变有如下特征：①滋养细胞扩散和种植表浅，仅局限于输卵管黏膜层；②着床部位细胞型滋养细胞增殖指数下降，细胞增殖现象停止；③异位妊娠部位T淋巴细胞浸润数量减少，局部免疫损伤效应受到抑制；④MTX治疗输卵管妊娠后输卵管破裂的患者，局部细胞型滋养细胞增殖活动受抑制程度不明显，表现为较高增殖指数。这些组织学作用可能是MTX药物治疗输卵管妊娠后，输卵管得以保存的基础。
米非司酮是受体水平的孕激素拮抗剂，其用于早孕终止的安全性及有效性比较肯定，其他途径均处于研究阶段。米非司酮抗早孕主要是它的抗孕酮作用使蜕膜、绒毛组织变性，促使LH下降，黄体溶解，使依赖于黄体的胚囊坏死，导致流产[2]。关于米非司酮治疗异位妊娠作用机制的研究目前尚未有报道，推测与其抗早孕的机理相似，但是异位妊娠有其自己的特点，输卵管妊娠时输卵管可有蜕膜反应，但一般较不明显，且多限于局部，其蜕膜反应程度和范围，与其种植部位、妊娠时间长短无关，这可能与输卵管内膜缺乏孕激素受体有关[3]。所以治疗时必须加大药物的剂量。
异位妊娠属中医学“�瘕”范畴，治宜活血化瘀，消�杀胚，排毒定痛。本中药方剂主治气血瘀滞，�瘕积聚，经络痞阻之症。据以往研究证明，本方可舒张血管，改善微循环，促进腹腔淋巴系统吸收血浆蛋白及增强巨噬细胞的吞噬能力，抑制纤维母细胞过度增生，加强输卵管组织的修复与再生。中药方剂中赤勺、丹参、桃仁的作用为活血化瘀，三棱、莪术消症散结，紫草、蜈蚣、牛膝有杀死胚胎作用。大黄、芒硝有清热泻下功能，腹胀者加厚朴、枳实。动物试验表明，本中药方剂具有促进血液中巨噬细胞的吞噬能力，加快血块的分解和吸收作用。中药加米非司酮和MTX治疗输卵管妊娠的机理：通过MTX和米非司酮抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，促进胚胎组织坏死和脱落；通过中药增加杀胚效果，加快局部血块及坏死胚胎组织的吸收，起到缩短病程，减轻临床症状的作用，最终达到治愈的目的。
参考文献
1 乐杰,妇产科学．人民卫生出版社,2002:6．
2 谭萌,黄海雁．米非司酮与米索前列醇口服及阴道联合用药终止早孕．中国现代医学杂志,2000,10(1):62．
3 刘珠凤,黄荣丽．异位妊娠的早期诊断方法．中国实用妇科与产科杂志,1998,14(1):51．
