【www.zhangdahai.com--试卷考卷】
【关键词】 软组织扩张术；颌颈部；畸形 我科于1992年始应用该技术对供瓣区皮肤软组织进行扩张，现将10余年来应用皮肤软组织扩张术在治疗中经验及教训作一回顾性总结。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组29例，男15例，女14例，年龄9～48岁，毛细血管瘤及海绵状血管瘤5例，皮内痔及混合痔8例，烧伤后瘢痕挛缩畸形16例。典型病例：男，48岁，出生后即发现有侧颈部皮肤呈暗紫红色，面积1 cm×2 cm，随年龄增长面积增大，颜色加深。头低位时可见曲张之血管，入院时病变范围已达10 cm×12 cm，高出皮肤0．5 cm，压之褪色，表面未见溃疡形成。
1．2 方法 手术分二期进行，一期手术于供瓣区埋置国产扩张器，距病变部位0．5 cm正常皮肤设计切口，剥离平面为皮下组织或颈阔肌下[1]，剥离范围根据埋置扩张器大小而定，充分止血植入2个140 ml小肾形扩张器，导水管及注射阀门均埋置在皮下，手术完成后扩张器内少量注水。注水量切口无张力为妥。术后7 d切口愈合拆线，第10 d开始注入灭菌生理盐水进行扩张，注水量及次数、时间根据扩张之皮瓣的血运及患者的耐受情况而定。8周时扩张之皮瓣基本达到了手术需要。二期手术，先取出扩张器后切除血管瘤，在切除血管瘤时切开皮肤后采用电刀切割效果更好[2]，在制取皮瓣时尽量切除纤维囊壁，使皮瓣长度充分伸展，必要时可在皮瓣两侧作锯齿状切口，形成滑行推进皮瓣修复创面。
2 结果
在扩张期间16例（55%）出现如下并发症：扩张器外露9例，其中2例继发感染，感染的2例（外露后继发感染）1例为扩张壶外置，另1例原因不明。扩张器渗漏4例，其中1例行扩张器置换，术后得以顺利进行。血肿1例发生于扩张器埋置术后，及时清除血肿未影响治疗效果。皮瓣转移后均成活良好，外形及功能均得到明显改善。术后6个月复查皮肤色泽、质地良好，未发现皮肤收缩或由此而出现的继发畸形。
3 讨论
术前充分估计病变切除后创面面积，根据创面面积大小及形状选择不同形状扩张器及拟定扩张器容量，皮下腔隙剥离面积视扩张器形状大小而定，剥离面积一定够大，以免扩张器在腔内皱缩或扩张器成角折褶刺破皮肤，导致皮肤破溃坏死，扩张器外露。
扩张器内注水时注意无菌操作，掌握好注水溶量，由于局部皮肤薄加之剥离层次浅，故扩张的中心部位血供明显减少，如皮肤压力不能在短期内得到缓解，受压最大的中央薄弱部位皮肤即可出现缺血坏死。一但局部皮肤出现苍白时立即回抽扩张器内液体减压，至苍白区转红为止。扩张到中晚期时，扩张囊有不同程度的渗漏，注水时加入适量抗生素及麻醉剂能否起到抗感染及止痛作用有待进一步研究。
不主张急性扩张，注水扩张时应视皮肤血运情况及患者耐受情况而定。急性扩张虽然二期手术已覆盖创面，但术后皮瓣挛缩必然导致外形不佳。颈部为皮肤软组织扩张术血肿并发症常见的部位，由其胸锁乳突肌中段前后缘处皮肤穿支血管多，止血要求细致彻底，为暴露囊腔止血，埋植切口要够长，埋植后需放负压吸引。由于颈部组织松软，扩张皮肤同时也向深面扩张，深部组织形成一凹陷，从而抵消了一部分扩张皮肤的作用，因此选用扩张器时尽量选用较大扩张器，根据临床经验，扩张时间越长局部形成皮瓣越薄，周围皮下瘢疤组织少而软，形成皮瓣形态好。
颈则深层有重要血管、神经、颈动脉窦压力感受器的存在，埋植2个以上扩张器时要注意患者有无血压下降或呼吸压迫等症状，尤其在扩张后期，采用单侧交替注射，如出现血压下降及压迫症状立即从扩张器内抽一部分液体减压。
关于辅助扩张，鉴于颈部的扩张效率较低，我们对瘢痕面积较大者采用了辅助扩张的手段，对于单纯下颌瘢痕者在瘢痕上缘面颊部配合应用50～150 ml大小的扩张器对治疗非常有效，该部位皮肤血运、弹性、质地均佳，而且一般均为直接推进转移不增加额外瘢痕，而且还可将切除瘢痕后的手术切口下移，使切口瘢痕隐蔽。
并发症及处理：颈部扩张器并发症发生率较高，扩张器外露及继发感染等情况均可在中后期出现，应及时安排二期皮瓣转移手术，术中扩张区皮瓣设计图样应循皮瓣设计的一般原则，但皮瓣长度比例可略大些，皮瓣切取时应遵循皮瓣无创伤操作原则，处理纤维囊壁时注意勿损伤血管，以免破坏皮瓣血运。
参考文献
1 鲁开化、艾玉峰．皮肤软组织扩张术．北京金盾出版社，1991：54．
2 鲁开化、宋保强．皮肤扩张二期手术的经验深讨．第四军医大学学报，1999，24：943-944．
