【www.zhangdahai.com--毕业论文】
【摘要】 目的 探讨运动再学习（motor relearning program,MRP)［1］与强制性使用运动疗法（constraint-induced movement therapy,CIMT）［2］相结合对脑卒中偏瘫患者上、下肢运动功能的康复疗效。方法 选择符合入选标准的60例脑卒中偏瘫患者。在基线期采用MRP促进偏瘫侧上、下肢恢复一定的主动运动，随后上肢采用改良的CIMT，在治疗期间健侧穿戴吊带和夹板限制肢体活动，每天清醒时固定时间不少于90%，同时接受塑性训练。下肢CIMT训练的内容主要包括：起坐训练，运动平板训练，上下楼梯训练，平衡训练，单腿负重等。在CIMT治疗的前8周的基线期、治疗前和治疗后分别采用简易上肢功能检查（STEF）和10m最大步行速度(MWS)来评价患者的上、下肢运动功能。结果 60例患者全部进入结果分析。常规康复治疗前后比较：STEF和MWS功平均平均提高（3.0±1.2）分和（3.1±0.9）s，效应值分别为0.11和0.14。MRP与CIMT相结合治疗前后比较：STEF和MWS功平均提高（27.3±11.1）分和（10.1±6.7）s，效应值分别为1.73和0.51。结论 MRP与CIMT相结合可以有效的改善脑卒中偏瘫患者上、下肢运动功能，提高日常生活活动能力，疗效明显优于常规治疗。
【关键词】 运动再学习；强制性使用运动疗法；上、下肢运动功能；康复治疗
过去几十年，脑损伤后运动障碍的康复治疗广泛应用神经发育疗法（neurodevelopment treatment，NDT),其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术等。这些技术的流行，促进了20世纪中后期脑损伤患者运动功能的恢复。80年代以来，从事脑损伤治疗的临床(包括康复治疗专业)人员发现，神经发育疗法在治疗环境中具有良好的效果，但在患者的生活环境中常不能较好地发挥作用。文献中报道的关于神经发育疗法的临床研究，设计不够严谨，缺乏有说服力的对照组。在严格设计的临床研究中，经过与对照组比较，未能发现神经发育疗法各技术之间及其与传统的治疗方法之间有显著性的差异。为此，专业人员一直在致力于寻找新的不同于神经发育疗法或传统疗法的更为有效的治疗方法。例如，运动再学习技术（motor relearning program,MRP)、抗阻力训练(resisted exercise)、功能性电刺激(functional electrical stimulation, FES)、经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)、强制性使用运动疗法（constraint-induced movement therapy,CIMT）等。其中以MRP和CIMT发展较快。但是单独使用MRP或CIMT会延长病程，且效果不是特别理想，于是把两种方法相结合应用于对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能障碍的治疗，结果效果明显优于常规治疗和单独使用MRP或CIMT。本文探讨MRP和CIMT相结合对脑卒中偏瘫患者上、下肢运动功能的影响。
1 资料与方法
１.１ 一般资料 2005年5月至2007年8月在本院康复医学科治疗的脑卒中偏瘫患者中选择符合入选标准的60例为研究对象。入选标准：①符合全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中诊断和分类标准并经头颅CT或MRI证实。②年龄＜85岁，病程2周以内。过去无卒中发作，或虽有脑卒中但未曾留下明显偏瘫；③发病前日常生活能自理，无严重心、肝、肾等器质性疾病。排除标准;④溶栓治疗或脑出血手术的患者；⑤短暂性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血的患者；⑥有意识障碍，严重痴呆和癫痫患者。将入选的患者随机分为两组进行对比分析研究。两组的年龄、性别、疾病性质等方面差异无显著性（P＞0.05），且具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 基线期治疗 运用MRP对患者进行平衡，站起坐下，行走，够物和操作等训练，以上训练每天两次，每次1 h，每周5次，共8周。
1.2.2 CIMT治疗 ①上肢：限制健侧肢体运动，要求患者健侧穿戴一个固定前臂和手的夹板，并将夹板用吊带固定并置于身体健侧。治疗准备阶段要教会患者独立穿脱夹板。在治疗期间要求患者穿戴吊带和夹板一整天，每天清醒时固定时间不少于90%，连续8周。除了睡觉和一些特殊状况（洗澡、穿衣、洗手）或为了安全平衡才可考虑脱掉吊带和夹板。塑型训练：方法是让患者从事一些日常生活中的活动，再将这些活动分成许多较小动作来完成，让患者重复练习这些小动作，因为这些活动的项目可以分成许多较小动作，所以即使患者动作的改善只有一点点，治疗人员也可以注意到，并应给予肯定。以上治疗每天1次，每次1 h，每周4次，连续8周。②下肢：训练内容主要包括运动平板，开始速度较慢，适应以后逐步提高速度，速度达0.5~1km/h，速度最快为1.3 km/h，时间为每次40 min，2次/d；起坐训练，每日保持200~300次；以及上下楼梯训练、平衡训练、单腿负重等，其中起坐训练是强制性使用运动疗法训练的重要方面，治疗床高度由50 cm逐步下降到20 cm。每天下肢强制训练时间保持6 h，每周5次，连续8周。
1.3 评测方法
1.3.1 采用简易上肢功能检查（simple test for evaluating hand function,STEF）［3］来评价患者的上肢功能。STEF方法是日本金子翼先生为了对上肢功能障碍的程度。在特定的器具上通过手的取物过程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指对掌、捏、夹等各种动作来完成全套检查测试。全套检测共分10项活动，依次为：拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木圆片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍，检查要采取标准动作，物品从一处拿起，经过标准距离，放在指定位置。记录从动作开始到结束的时间，根据完成动作的时间长短来获取评价分数。此评价法侧重于上肢动作速度的评定。
1.3.2 采用10 m最大步行速度（maximum walking speed,MWS）［4］来评定脑卒中偏瘫患者步行速度。具体方法为用彩色胶布在起点到终点的直线距离为16 m平地上，标记步行测试的起点、3.0 m 点、13.0 m点和终点。用秒表记录患者从3.0 m点至13.0 m点所需的时间和步数，记录时间精确到0.1 s，在每一时间点均测试3次，每次测试间隔可以休息，最大步行速度评测值取患者评测3次中最快一次数值，并以10 m/s方式来描述最大步行速度评测值。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行配对资料t检验；用95%可信区间（confidence interval,CI）检验差异的真实性；用效应值（effect size,ES）比较差异的大小，ES为0.2表示疗效轻微；0.4~0.6为疗效中等；大于0.80为疗效显著［5］。
2 结果
60例患者在基线期、MRP和CIMT治疗前、治疗后3个月时间点的mws和STEF得分和变化情况（表1、2）。
3 讨论
肢体运动功能障碍是脑卒中患者发病后最常见的功能障碍，其中以手和下肢运动、步行能力和平衡能力等方面最为明显，严重影响患者的生存质量，减少患者的肢体运动功能障碍，提高其生存质量，使之回归家庭，重返社会是康复工作者一直关注的问题，也是当代康复医学以功能为导向的研究方向。
本研究结果显示，在基线期经过8周的常规功能训练后，患者的MWS得分小幅度提高，虽然有显著性意义，但ES仅为0.14，说明疗效不明显，而且患者的STEF得分也有轻微的升高趋势，也有显著性意义，但ES仅为0.11，也说明疗效不明显，提示以神经发育技术为主的常规功能训练治疗8周后还无法有效的改善脑卒中患者的上、下肢运动功能。患者接受8周的MRP和CIMT治疗后，MWS和STEF得分显著提高，ES分别为0.51和1.73，表明CIMT对脑卒中患者上、下肢动作和速度的恢复有显著的促进作用，尤其对上肢运动功能的改善效果更明显。
越来越多的研究证明脑卒中后大脑通过功能重组来补偿运动缺陷，局部脑损伤后功能恢复取决于大脑皮层的可塑性及功能性神经网络未受波及的部分。对运动系统来说，皮层局部损伤后，其邻近皮质及较远部分皮质会发生变化，重新形成新的功能性网络。有人单纯使用CIMT对功能较高的脑卒中偏瘫患者进行治疗，效果较好。但大多数患者很难满足CIMT的筛选条件［6］，比如早期的脑卒中患者和经过一些常规治疗上肢仍然没有功能的患者，这就需要在做CIMT之前采用一种行之有效的方法，使患者尽可能多恢复上、下肢功能，经过研究证实，运动再学习（motor relearning program,MRP)是一种用于脑卒中偏瘫患者早期治疗的有效方法［7］，它能使早期患者上、下肢很快具备一定的运动功能，随后在此基础上采用CIMT继续治疗，这样会使治疗效果更加明显，患者上、下肢功能恢复的更好。本研究是把MRP和CIMT相结合来治疗脑卒中偏瘫患者，经过治疗发现，这种方法更有利于脑卒中偏瘫患者上、下肢运动功能的恢复。至于如何把两种方法在时间和空间相结合才能取得更好的效果，还需进一步研究。
参 考 文 献
［1］ 逢辉，张丽艳，肖振.运动再学习方法在偏瘫患者上肢功能恢复中的应用.中华物理医学与康复杂志，2002，10（10）
［2］ 赵军， 张通.强制性运动治疗卒中后上肢运动功能障碍进展.中国康复理论与实践,2004,10(10):592-594.
［3］ 于兑生， 恽晓平.运动疗法与作业疗法.华夏出版社,2002：336-337.
［4］ 瓮长水.脑卒中患者步行功能障碍评价.中国临床康复, 2002,6(13):1869-1871.
［5］ Cohen J . Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York :Academic Press ,1997:123-145.
［6］ 易芳，段淑荣，吕秀英，等.强制性使用运动疗法对脑卒中后亚急性期患者上肢运动功能恢复的效果评估.中国临床康复，2006，44，194-195.
［7］ Janet H Carr,Roberta B Shepherd著.王华宁，黄永禧，黄真译.脑卒中康复-优化运动技巧的练习与训练指南.
